李宏錦，于海洋，周學(xué)軍，李景莉，劉占礦

(1.河北北方學(xué)院研究生院，河北 張家口 075000； 2.陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院 a.神經(jīng)內(nèi)科，b.影像科，河北 張家口 075000；3.張家口市婦幼保健院手術(shù)室，河北 張家口 075000； 4.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院老年科，河北 張家口 075000)

進(jìn)展性腦梗死是指急性腦梗死發(fā)病1周內(nèi)患者神經(jīng)功能缺損癥狀呈漸進(jìn)性進(jìn)展或階梯式加重[1]。有研究指出，進(jìn)展性腦梗死的發(fā)病率、致殘率、病死率均較高，其中發(fā)病率占腦梗死總發(fā)病率的20%～40%[2-3]。目前，進(jìn)展性腦梗死的發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素仍存在爭議，且臨床尚缺乏進(jìn)展性腦梗死的有效防治手段，致使患者致殘率、病死率居高不下，給患者家庭以及社會(huì)均帶來沉重負(fù)擔(dān)[4-5]。近年研究發(fā)現(xiàn)，作為人類血壓基本特征之一的血壓變異性(即血壓波動(dòng)性，指一定時(shí)間內(nèi)的血壓波動(dòng)程度)，特別是作為血壓變異性重要參數(shù)之一的血壓晨峰與進(jìn)展性腦梗死關(guān)系密切[6-7]。血壓晨峰指晨起后2 h內(nèi)的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)與24 h內(nèi)最低血壓MAP的差值，可能參與進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生發(fā)展[8-9]。然而，目前有關(guān)進(jìn)展性腦梗死與血壓晨峰相關(guān)性的研究較少。本研究旨在探析進(jìn)展性腦梗死與血壓晨峰的相關(guān)性及其危險(xiǎn)因素，為降低進(jìn)展性腦梗死的發(fā)病率提供理論支持，以尋求進(jìn)展性腦梗死新的防治靶點(diǎn)，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年10月至2021年6月陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院收治的150急性腦梗死患者作為研究對象，根據(jù)患者是否為進(jìn)展性腦梗死分為進(jìn)展組與非進(jìn)展組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)影像學(xué)檢查，綜合臨床癥狀，符合急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為首次發(fā)??；③發(fā)病后24 h內(nèi)入院；④患者家屬均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦出血或腦梗死后出血者；②合并意識障礙者；③既往有腦梗死病史者；④不能配合行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測者；⑤合并有嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器疾病者；⑥正在參加其他臨床試驗(yàn)者；⑦診斷為短暫性腦缺血發(fā)作者。本研究經(jīng)陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2血壓監(jiān)測 患者入院后24 h內(nèi)，采用深圳邁瑞動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀MC-6800行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，監(jiān)測時(shí)間從9:00至次日9:00，9:00至22:00血壓測量頻率設(shè)定為15 min 1次，22:00至次日09:00血壓測量頻率設(shè)定為30 min 1次，計(jì)算血壓晨峰(以收縮壓為準(zhǔn))及MAP；根據(jù)《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[10]，血壓晨峰為起床后2 h內(nèi)平均收縮壓與24 h內(nèi)平均最低收縮壓(即最低收縮壓及其1 h內(nèi)前后兩個(gè)收縮壓測得值的平均值)差值，血壓晨峰≥35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為血壓晨峰升高；MAP=(平均收縮壓+2×平均舒張壓)/3[11]。囑患者及其家屬詳細(xì)記錄清晨醒來的時(shí)間，監(jiān)測期間避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.3資料收集 收集患者的性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、發(fā)病至開始治療時(shí)間、顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊、心房顫動(dòng)、纖維蛋白原水平、D-二聚體水平、同型半胱氨酸水平、夜間MAP、日間MAP、24 h MAP、血壓晨峰值等資料。

禁食12 h、禁飲4 h后，抽取患者外周肘靜脈血5 ml，以離心半徑15 cm，3 000 r/min離心15 min，取上清液，-80 ℃冰箱保存；待標(biāo)本收集完畢后，應(yīng)用ADVIA 2120i全自動(dòng)血液分析儀(德國Siemens生產(chǎn))，采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法檢測纖維蛋白原、D-二聚體水平(試劑盒均購自長春匯力生物技術(shù)有限公司，生產(chǎn)批號分別為562003、432006)，采用循環(huán)酶法檢測同型半胱氨酸水平(試劑盒購自北京康思潤業(yè)生物技術(shù)有限公司，生產(chǎn)批號：201901001)。

1.4進(jìn)展性腦梗死的判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用斯堪的那維亞卒中量表(Scandinavian stroke scale，SSS)評分系統(tǒng)[12]對神經(jīng)功能缺失情況進(jìn)行評估，量表共包含語言功能、意識水平、眼球運(yùn)動(dòng)、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)5個(gè)維度，1周內(nèi)意識水平、眼球運(yùn)動(dòng)、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)4項(xiàng)中任何一項(xiàng)連續(xù)兩次評分增加≥2分或語言評分增加≥3分，即判定為進(jìn)展性腦梗死，其中3 d內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)展的為早發(fā)型進(jìn)展性腦梗死，4～7 d出現(xiàn)進(jìn)展的為晚發(fā)型進(jìn)展性腦梗死。

2 結(jié) 果

納入的150急性腦梗死患者中，根據(jù)SSS評分結(jié)果進(jìn)展組49例(32.67%)、非進(jìn)展組101例(67.33%)。

2.1進(jìn)展性腦梗死單因素分析 進(jìn)展組患者高脂血癥史、顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄、心房顫動(dòng)的比例高于非進(jìn)展組(P<0.05或P<0.01)，發(fā)病至開始治療時(shí)間明顯長于非進(jìn)展組(P<0.01)，夜間MAP明顯低于非進(jìn)展組(P<0.01)，纖維蛋白原、日間MAP、24 h MAP、血壓晨峰明顯高于非進(jìn)展組(P<0.05或P<0.01)，而兩組性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊、D-二聚體、同型半胱氨酸比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 進(jìn)展性腦梗死的單因素分析

2.2進(jìn)展性腦梗死多因素Logistic回歸分析 將高脂血癥(有=1，無=0)、顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄(有=1，無=0)、心房顫動(dòng)(有=1，無=0)、發(fā)病至開始治療時(shí)間、纖維蛋白原、夜間MAP、日間MAP、24 h MAP、血壓晨峰納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄、心房顫動(dòng)以及纖維蛋白原、夜間MAP、日間MAP、24 h MAP、血壓晨峰是進(jìn)展性腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 進(jìn)展性腦梗死多因素Logistic回歸分析

2.3進(jìn)展性腦梗死與血壓晨峰的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，進(jìn)展性腦梗死與血壓晨峰值呈顯著正相關(guān)(r=0.207，P=0.011)。

3 討 論

目前，有關(guān)進(jìn)展性腦梗死的研究主要集中于進(jìn)展性腦梗死與低密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸等生化指標(biāo)以及心房顫動(dòng)、高血壓等疾病的相關(guān)性方面[13]。但近年來隨著研究的不斷深入發(fā)現(xiàn)，血壓變異性與心腦血管事件發(fā)生關(guān)系更密切，血壓晨峰與進(jìn)展性腦梗死密切相關(guān)[14]。

本研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄、心房顫動(dòng)以及纖維蛋白原、夜間MAP、日間MAP、24 h MAP、血壓晨峰是進(jìn)展性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05 或P<0.01)，與于子忠[15]研究顯示的結(jié)果相似。動(dòng)脈狹窄是腦梗死發(fā)病及病情進(jìn)展的主要病理基礎(chǔ)，病變遠(yuǎn)端血流量減少，側(cè)支循環(huán)建立困難致使腦組織缺血持續(xù)加重，以及狹窄部位不穩(wěn)定斑塊脫落造成的栓塞反復(fù)發(fā)生均可導(dǎo)致腦梗死病情不斷加重[16]。持續(xù)性心房顫動(dòng)患者血栓形成引發(fā)腦血管再阻塞的風(fēng)險(xiǎn)較高，故易導(dǎo)致進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生。纖維蛋白原可與血小板上的纖維蛋白原受體結(jié)合而發(fā)揮血小板聚合的作用，進(jìn)而直接影響血液黏度，其水平升高可加重血管狹窄程度，造成病情進(jìn)展[17]。腦梗死急性期缺血腦組織完全或部分喪失腦血流調(diào)節(jié)功能，該部分腦血流量完全依靠動(dòng)脈血壓以維持，特別是收縮壓的變化可直接影響腦梗死的病情進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，進(jìn)展組患者夜間MAP明顯低于非進(jìn)展組，而日間MAP明顯高于非進(jìn)展組，這可能是患者血壓晨峰值升高的原因之一。另外，腦血流量隨血壓的波動(dòng)而變化，夜間收縮壓明顯下降造成腦血流灌注壓下降，可能是進(jìn)展性腦梗死的部分作用機(jī)制[18]。

血壓晨峰是血壓變異性的重要參數(shù)之一，是指人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒狀態(tài)并開始活動(dòng)時(shí)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加，合成激素的水平達(dá)高峰，血管收縮力增強(qiáng)，血壓從相對較低水平迅速上升至較高水平，形成晨峰的一種臨床現(xiàn)象[19]。近年來隨著研究的不斷深入發(fā)現(xiàn)，血壓晨峰與進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[14]。Yoo等[20]研究顯示，進(jìn)展性腦梗死多發(fā)生于清晨，推測進(jìn)展性腦梗死可能與血壓晨峰高度相關(guān)。本研究進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，血壓晨峰與進(jìn)展性腦梗死呈正相關(guān)，與Atkinson等[21]的研究結(jié)果基本一致。分析其原因可能為血壓晨峰升高導(dǎo)致頸動(dòng)脈內(nèi)壓力突然升高等血流動(dòng)力學(xué)改變，致使血壓變異性增大，血管內(nèi)剪切力增加，導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊脫落或加速動(dòng)脈內(nèi)潰瘍型斑塊的形成，最終導(dǎo)致動(dòng)脈再次栓塞，促使已發(fā)腦卒中進(jìn)行性發(fā)展[22]；可增加白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子-α、高敏C反應(yīng)蛋白等促炎因子的分泌水平并增強(qiáng)其活性，致使炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，加重斑塊不穩(wěn)定性及急性期腦組織損傷程度[14]；增加血液黏滯度，促使內(nèi)皮功能受損，加重腦組織缺血程度[23-24]。但本研究僅論證了進(jìn)展性腦梗死與血壓晨峰的相關(guān)性，未分析血壓晨峰對患者預(yù)后的影響以及血壓晨峰的相關(guān)影響因素，有待進(jìn)一步大樣本研究探討。

綜上所述，血壓晨峰是進(jìn)展性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓水平能夠準(zhǔn)確了解患者血壓晝夜節(jié)律特點(diǎn)，根據(jù)血壓水平及時(shí)調(diào)整用藥，降低血壓變異水平，控制血壓晨峰，對減少靶器官損害、防治進(jìn)展性腦梗死、改善患者預(yù)后具有重要意義。