張麗華，任鏡清，楊小紅，張涵朔，鐘其光，劉少杰

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)研究生院，貴陽(yáng) 550004； 2.暨南大學(xué)附屬?gòu)V州紅十字會(huì)醫(yī)院a.普外科，b.創(chuàng)傷外科研究所，廣州 510220)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)是來(lái)源于腸道黏膜上皮的惡性腫瘤。全球多個(gè)大型腫瘤治療中心的臨床研究報(bào)道，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已成為CRC治療的主流趨勢(shì)[1-3]。手助腹腔鏡手術(shù)(hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)由標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)發(fā)展而來(lái)，通過(guò)腹部小切口安裝手助裝置，使術(shù)者可單手進(jìn)入腹腔協(xié)助完成相關(guān)操作，同時(shí)保留了氣腹，以獲得良好的手術(shù)視野，融合了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)[4]。既往手助裝置“藍(lán)碟”(Lap disc，美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn))是現(xiàn)行國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)HALS的必需品，但其構(gòu)成相對(duì)復(fù)雜、價(jià)格昂貴、缺乏靈活性，操作時(shí)易出現(xiàn)手疲勞，有待進(jìn)一步優(yōu)化[5]。結(jié)合HALS基本理念與“藍(lán)碟”使用經(jīng)驗(yàn)，本研究使用可及性高、價(jià)格便宜的普通耗材自制手助器，暫稱(chēng)“白蝶”，通過(guò)比較藍(lán)蝶組和白蝶組患者的術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)以及并發(fā)癥情況探討改良入路白蝶在HALS結(jié)腸癌根治術(shù)中的安全性與可行性，為其臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2020年6月暨南大學(xué)附屬?gòu)V州紅十字會(huì)醫(yī)院普外科收治的202例接受HALS治療的結(jié)腸癌患者，依據(jù)手助裝置不同分為藍(lán)蝶組(101例)和白蝶組(101例)，藍(lán)蝶組年齡36～84歲，體質(zhì)指數(shù)17.3～32.7 kg/m2。白蝶組年齡32～83歲，體質(zhì)指數(shù)14.4～31.8 kg/m2。藍(lán)蝶組47例存在術(shù)前合并癥，其中心血管疾病33例、肺部疾病19例、糖尿病 22例、其他2例；白蝶組53例存在術(shù)前合并癥，其中心血管疾病37例、肺部疾病17例、糖尿病 18例、其他3例。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、腫瘤部位、合并癥、TNM分期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)暨南大學(xué)附屬?gòu)V州紅十字會(huì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議通過(guò)，患者均簽署了知情同意書(shū)。

表1 兩組行HALS結(jié)腸癌根治術(shù)患者一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①腸鏡及病理診斷為結(jié)腸惡性腫瘤；②年齡>18周歲；③體質(zhì)指數(shù)<33 kg/m2；④無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①一般情況較差，存在嚴(yán)重疾病不耐受手術(shù)；②因穿孔及梗阻行急診手術(shù)者；③存在其他惡性腫瘤或2處及以上多原發(fā)結(jié)腸癌者；④既往有腹部手術(shù)史者。

1.3手術(shù)方法 所有患者術(shù)前準(zhǔn)備均相同，在完整結(jié)腸系膜切除術(shù)準(zhǔn)則指導(dǎo)下，由同一位具有800例以上HALS操作經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師實(shí)施手術(shù)操作。

白蝶組：以肚臍為中心向右側(cè)繞臍行縱向“Ω”切口，長(zhǎng)約6 cm，具體可按術(shù)者手大小適當(dāng)調(diào)整，開(kāi)腹后安置10 cm大小切口保護(hù)套，后將6.5號(hào)外科手套袖口套于保護(hù)套外環(huán)，剪去手套手指端，主刀醫(yī)師輔助手涂抹適量液狀石蠟后經(jīng)過(guò)袖套伸入腹腔，建立氣腹，腹壓預(yù)設(shè)值調(diào)至14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，在腫瘤相應(yīng)位置置入2～3個(gè)Trocar，并在手輔助下采用超聲刀解剖離斷腸系膜血管，清除區(qū)域淋巴結(jié)，最后按照解剖層面分離結(jié)腸系膜及腸管，切除腫瘤后選擇合適的方式行腸道吻合。白蝶由帶內(nèi)外支撐環(huán)的切口保護(hù)套(規(guī)格：120/130)與6.5號(hào)外科手套組成，安置過(guò)程見(jiàn)圖1。

圖1 白蝶及其置入過(guò)程 1a為切口保護(hù)套和6.5號(hào)外科手套組成白蝶，1b為繞臍行縱向“Ω”輔助切口，1c為安置白蝶，1d為輔助手伸入腹腔，建立氣腹，1e為術(shù)中操作

藍(lán)蝶組：同樣以肚臍為中心向右側(cè)繞臍行縱向“Ω”切口，長(zhǎng)約6 cm，逐層開(kāi)腹后安置藍(lán)蝶通路牽開(kāi)器，并靠其自身彈性緊密貼附于切口周?chē)?，后將密封蓋鏈接于牽開(kāi)器，自此藍(lán)蝶基本安裝完畢，輔助手手腕處涂抹適量液狀石蠟后經(jīng)過(guò)密封蓋伸入腹腔，旋轉(zhuǎn)外圈以關(guān)閉密封蓋通道后可建立氣腹，腹壓預(yù)設(shè)值同前調(diào)至14 mmHg，置入2～3個(gè)Trocar，在手輔助下完成腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)。藍(lán)蝶由通路牽開(kāi)器(FLR01)與密封蓋(HAP02)組成，密封蓋雙層可旋轉(zhuǎn)，輔助手入腹腔后通過(guò)旋轉(zhuǎn)密封蓋調(diào)節(jié)開(kāi)口大小以保證氣密性，見(jiàn)圖2。

圖2 藍(lán)蝶及其置入過(guò)程 2a為通路牽開(kāi)器(FLR01)與密封蓋(HAP02)組成藍(lán)蝶，2b為繞臍行縱向“Ω”輔助切口，2c為安置通路牽開(kāi)器，2d為安置密封蓋、建立氣腹，2e為術(shù)中操作

1.4觀(guān)察指標(biāo) 記錄并比較兩組術(shù)中指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、輔助手術(shù)中休息間隔時(shí)間、氣腹壓、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率)、術(shù)后指標(biāo)(首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用)、輔助手操作前后手指末梢氧飽和度差值、并發(fā)癥情況(吻合口瘺、切口感染、切口裂開(kāi)、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染及腸梗阻)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較 兩組氣腹壓、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。白蝶組的手術(shù)時(shí)間短于藍(lán)蝶組，但術(shù)中休息間隔時(shí)間長(zhǎng)于藍(lán)蝶組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組行HALS結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

藍(lán)蝶組1例因Henle干變異致解剖游離出血而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，白蝶組2例分別因高位脾區(qū)結(jié)腸游離致脾門(mén)血管撕裂以及氣腹致循環(huán)紊亂誘發(fā)心律失常而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，兩組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[0.9%(1/101)比1.9%(2/101)](P=0.500)。

2.2兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，白蝶組住院總費(fèi)用明顯低于藍(lán)蝶組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組行HALS結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組輔助手操作前后末梢氧飽和度差值比較 白蝶組輔助手操作前后血氧飽和度差值低于藍(lán)蝶組[(0.23±0.13)比(0.54±0.13)](t=6.046，P<0.001)。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8.9%(9/101)比6.9%(7/101)](χ2=0.272，P=0.602)，見(jiàn)表4。

表4 兩組行HALS結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 (例)

3 討 論

根據(jù)2018年國(guó)際癌癥研究中心發(fā)表的最新腫瘤數(shù)據(jù)，我國(guó)CRC發(fā)病率已上升至惡性腫瘤第2位，死亡率居第5位[6]。外科手術(shù)一直是CRC綜合治療的核心，有效的根治性切除術(shù)仍是CRC患者痊愈的唯一有效治療方法。20世紀(jì)90年代初，腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)和直腸癌切除術(shù)出現(xiàn)，標(biāo)志著CRC外科手術(shù)微創(chuàng)時(shí)代的到來(lái)[7]。臨床對(duì)照研究顯示，腹腔鏡CRC手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[8-9]。HALS具有腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，且具有學(xué)習(xí)曲線(xiàn)短、適應(yīng)證廣泛、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)操作者要求低、易推廣等優(yōu)勢(shì)[10-11]。

與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡輔助相比，HALS具有明顯的時(shí)間優(yōu)勢(shì)。Wei等[12]對(duì)右半結(jié)腸癌的病例對(duì)照研究顯示，HALS的手術(shù)時(shí)間短于腔鏡輔助術(shù)。Wang等[13]對(duì)右側(cè)結(jié)腸切除術(shù)的薈萃分析顯示，HALS組手術(shù)時(shí)間縮短6.5 min，但與腔鏡輔助比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，白蝶組手術(shù)時(shí)間較藍(lán)蝶組少(P<0.01)，表明改良入路可加快手術(shù)進(jìn)度、縮短手術(shù)時(shí)間。白蝶在改進(jìn)手助器靈活性及舒適性方面具有優(yōu)勢(shì)，避免了對(duì)輔助手的過(guò)多束縛，可靈活操作、多角度移動(dòng)。為了達(dá)到氣密性要求，藍(lán)蝶鎖緊后對(duì)操作者輔助手的卡壓常導(dǎo)致輔助手因疲勞脹痛而中斷操作，導(dǎo)致手術(shù)總時(shí)間的延長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示，白蝶組術(shù)中休息間隔時(shí)間長(zhǎng)于藍(lán)蝶組，且白蝶組操作前后輔助手手指末梢血氧飽和度差值小于藍(lán)蝶組(P<0.01)，表明白蝶在操作體驗(yàn)及改善手疲勞方面優(yōu)于藍(lán)蝶，有助于降低手術(shù)難度、縮短手術(shù)時(shí)間。

歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)建議，在有效暴露手術(shù)視野的前提下，應(yīng)盡可能使用最低的氣腹壓[14]，文獻(xiàn)報(bào)道，臨床常規(guī)氣腹壓為12～15 mmHg[15]。本研究中，兩組氣腹壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在14 mmHg預(yù)設(shè)值下，氣腹壓仍保持12.5 mmHg，已經(jīng)達(dá)到了指南和臨床應(yīng)用要求。在治療費(fèi)用方面，邱輝忠等[16]報(bào)道，與必須使用昂貴腹腔鏡吻合器的全腔鏡相比，可使用傳統(tǒng)吻合器的HALS總成本明顯降低，且HALS中至少可少使用兩套Trocar，故HALS治療的整體成本并不增加。Gulcu等[17]報(bào)道，與腹腔鏡輔助相比，HALS治療患者的手術(shù)費(fèi)用和總住院費(fèi)用均增加。本研究中，白蝶組住院總費(fèi)用明顯低于藍(lán)蝶組(P<0.05)，表明白蝶可降低手術(shù)器材費(fèi)用，有助于在基層推廣，同時(shí)增加手輔助技術(shù)的可及性。淋巴結(jié)清掃的程度與惡性腫瘤根治效果密切相關(guān)，且術(shù)后TNM分期的判斷亦依賴(lài)于準(zhǔn)確的陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目。美國(guó)國(guó)家癌癥研究所的結(jié)直腸癌手術(shù)指南指出，為達(dá)到較高的準(zhǔn)確性(90%)，必須檢查至少12個(gè)淋巴結(jié)，以確認(rèn)腫瘤是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[18]。本研究結(jié)果顯示，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

與全腔鏡及腔鏡輔助手術(shù)相比，HALS的微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證更廣[19]。由于肥胖可增加腔鏡下腔鏡器械的操作難度，肥胖是腹腔鏡CRC手術(shù)的相對(duì)禁忌證。研究顯示，肥胖CRC患者HALS的安全性較高、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和并發(fā)癥發(fā)生率均較低[20-21]。此外，HALS中輔助手通過(guò)觸覺(jué)精確定位，可防止血管誤傷，且有助于血管根部區(qū)域的淋巴結(jié)清掃；當(dāng)突發(fā)大出血等時(shí)，輔助手可快速控制出血，避免了倉(cāng)促中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。本研究中，兩組術(shù)中失血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。故認(rèn)為，與全腔鏡及腔鏡輔助相比，白蝶在復(fù)雜HALS時(shí)具有優(yōu)勢(shì)。

HALS中手助裝置的性能至關(guān)重要，具體性能特點(diǎn)為：①具有良好的靈活性，有助于流暢的手術(shù)操作，且可避免長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)導(dǎo)致的操作者末梢循環(huán)障礙、感覺(jué)異常、疲勞；②可靠的切口保護(hù)作用，避免腸內(nèi)容物污染及腫瘤脫落種植；③可靠的氣密性，避免氣體泄漏或設(shè)備故障。近年來(lái)，不同原理的手助器與手術(shù)方式相繼出現(xiàn)。河北醫(yī)科大學(xué)團(tuán)隊(duì)發(fā)明的三聯(lián)合外科手術(shù)手助器[22]結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、操作方便，使用體驗(yàn)類(lèi)似于藍(lán)蝶，治療賁門(mén)癌及乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)梗阻等的效果較好[23-24]。此外，利用布巾鉗在緊貼手腕處夾閉輔助切口兩側(cè)建立氣密性亦可用于HALS，趙國(guó)斌等[25]應(yīng)用上述方法行HALS腎部分切除術(shù)治療T1b期腎癌15例，術(shù)后病理均達(dá)到根治性切除；王宗鼎和胡惠[26]報(bào)道了該方法行HALS創(chuàng)傷性脾破裂切除術(shù)16例；Karabay等[27]行HALS供腎切除術(shù)，所有手術(shù)均成功完成，但未對(duì)切口保護(hù)、輔助手靈活性、裝置氣密性等要素及安全性進(jìn)行研究。

本研究為單中心對(duì)照研究，納入病例較少，病例來(lái)源有限，且主要關(guān)注短時(shí)內(nèi)圍手術(shù)期指標(biāo)，缺乏對(duì)遠(yuǎn)期療效的隨訪(fǎng)；此外，分組偏倚、時(shí)間跨度、術(shù)者熟練度變化均可能影響研究結(jié)果，故研究結(jié)果仍需要多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，與傳統(tǒng)藍(lán)蝶相比，改良入路白蝶在HALS結(jié)腸癌根治術(shù)中應(yīng)用的安全性相當(dāng)，對(duì)操作者技術(shù)要求低，可改善操作手舒適性，降低治療費(fèi)用，手術(shù)效果良好。