何宏偉，周婉玲，程文

(黃山市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽 黃山 245000)

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國高血壓的患病率為27.9%(標化患病率為23.3%)，包括原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓[1]。而阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)以患者睡眠時上氣道阻塞頻繁發(fā)生呼吸暫停和低通氣為特征，導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥的反復(fù)發(fā)作及睡眠障礙。OSAHS是引起繼發(fā)性高血壓最常見的病因之一[2-3]。與其他繼發(fā)性高血壓相比，OSAHS相關(guān)性高血壓較為特殊，以夜間反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停伴血壓持續(xù)增高為特征，血壓變異性大，尤其以頑固性高血壓最為多見，成為臨床治療的難點[4-6]。由于OSAHS病理機制復(fù)雜，且對于OSAHS相關(guān)性高血壓的重視程度不足，導(dǎo)致該病的知曉率和控制率偏低。OSAHS并發(fā)高血壓是多因素作用的結(jié)果。目前臨床尚缺乏預(yù)測OSAHS發(fā)生相關(guān)性高血壓以及評估病情嚴重程度的有效指標，主要通過加強對高危人群的篩查，并對疑似患者開展多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測作為該病診斷的金標準，但仍有部分患者漏診[7-8]。2014年，美國Wisconsin睡眠中心首次報道快速眼動(rapid eye movement，REM)睡眠期呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)與高血壓患病率有關(guān)[9]，但國內(nèi)對REM參數(shù)與OSAHS相關(guān)性高血壓關(guān)系的研究較少。本研究旨在分析OSAHS相關(guān)性高血壓與REM睡眠期參數(shù)的關(guān)系，以為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年8月至2019年5月在黃山市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科完成多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測的279例成人OSAHS患者作為研究對象，按照是否合并高血壓分為高血壓組(97例)和非高血壓組(182例)。納入標準：①患者均符合《阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》[10]中OSAHS的診斷標準；②根據(jù)《阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓臨床診斷和治療專家共識》[11]檢測患者血壓情況，取3次非同日血壓的平均值作為高血壓的診斷依據(jù)；③患者均完成多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測。排除標準：①其他(腎源性、藥物性、代謝性)病因引起的繼發(fā)性高血壓；②合并其他重要臟器功能障礙、自身免疫性疾病、惡性腫瘤患者；③既往診斷無OSAHS且經(jīng)持續(xù)氣道正壓通氣治療者；④多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測過程中缺少REM相關(guān)參數(shù)者；⑤影響夜間血氧水平的心肌梗死、瓣膜性心臟病、嚴重心律失常等心血管疾??；⑥影響夜間血氧水平的慢性肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺疾病、肺栓塞、支氣管哮喘、肺動脈高血壓等；⑦排除甲狀腺功能低下等繼發(fā)因素導(dǎo)致的OSAHS；⑧精神病患者。本研究經(jīng)黃山市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。

1.2方法 問卷調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡，人體學(xué)測量指標包括體重、身高、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、頸圍。采用安波瀾N7000型全數(shù)字多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀(美國EMBLA公司生產(chǎn))監(jiān)測患者晚20時至次日6時的睡眠情況。監(jiān)測當日患者白天不睡覺，禁止飲酒或飲用咖啡及濃茶。監(jiān)測腦電圖、下頜肌電圖、眼電圖、熱敏及壓力式口鼻氣流、打鼾、胸腹呼吸、外周血氧飽和度、心電圖、體位。將原始數(shù)據(jù)自動分析并進行人工校正，記錄AHI、總睡眠時間(total sleeping time，TST)、REM時間、REM睡眠潛伏期、每小時呼吸相關(guān)微覺醒次數(shù)、平均脈搏血氧飽和度(mean pulse oxygen saturation，MSpO2)、最長呼吸暫停時間(longest apnea time，LAT)、最低動脈血氧飽和度(lowest arterial oxygen saturation，LSaO2)。

2 結(jié) 果

2.1兩組基本資料比較 兩組性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。高血壓組的年齡、BMI、頸圍均大于非高血壓組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 兩組OSAHS患者的基本資料比較

2.2兩組REM參數(shù)比較 高血壓組的AHI、LAT均多于非高血壓組，REM時間短于非高血壓組，MSpO2低于非高血壓組(P<0.05或P<0.01)。兩組TST、REM睡眠潛伏期、每小時呼吸相關(guān)微覺醒次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組OSAHS患者的REM參數(shù)比較

2.3OSAHS患者發(fā)生高血壓的多因素Logistic回歸分析 將AHI、REM時間、MSpO2、LAT納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，REM時間縮短為OSAHS 患者發(fā)生高血壓的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 OSAHS患者發(fā)生高血壓的多因素Logistic回歸分析

2.4LSaO2與各臨床參數(shù)的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，OSAHS相關(guān)性高血壓組患者LSaO2[0.66(0.54，0.76)]與BMI、AHI、TST、LAT均呈負相關(guān)(r=-0.467，P<0.001；r=-0.732，P<0.001；r=-0.166，P=0.006；r=-0.692，P<0.001)，與年齡、REM時間、REM睡眠潛伏期、每小時呼吸相關(guān)微覺醒次數(shù)無明顯相關(guān)性(r=-0.015，P=0.809；r=0.070，P=0.247；r=0.033，P=0.585；r=0.050，P=0.404)。

3 討 論

OSAHS作為呼吸系統(tǒng)疾病，具有較高的致死率[12]。其可引起間歇性低氧、高碳酸血癥及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，是糖尿病、腦卒中、神經(jīng)退行性疾病等重要且獨立的危險因素[13-15]。OSAHS患者并發(fā)高血壓與其存在高碳酸血癥、低氧血癥等并發(fā)癥有關(guān)[16]。該類患者在并發(fā)高血壓的初期，多在晨間出現(xiàn)血壓升高癥狀，在后期可出現(xiàn)持續(xù)性血壓升高的癥狀[17]。OSAHS與高血壓之間的關(guān)系及機制較為復(fù)雜，目前尚未完全闡明。本研究結(jié)果顯示，OSAHS高血壓組患者的年齡、BMI、頸圍均大于非高血壓組(P<0.05或P<0.01)。與韓玉娟等[18]的研究結(jié)果一致，充分體現(xiàn)了年齡、肥胖與OSAHS相關(guān)性高血壓的關(guān)系。張祎祥[19]研究發(fā)現(xiàn)，與非肥胖組相比，肥胖組患者的頸圍、腰圍、腰臀比、BMI均明顯升高，OSAHS嚴重程度明顯加重(P<0.05)。這進一步提示，對于老年、肥胖OSAHS相關(guān)性高血壓患者，應(yīng)早診斷、早治療，并合理控制體重。

有研究證實，OSAHS與高血壓關(guān)系密切，約30%的高血壓患者同時存在OSAHS，而約有50%的OSAHS患者同時合并高血壓[20]。陳鎮(zhèn)永等[21]通過對400例老年鼾癥患者(包括100例單純鼾癥患者和300例OSAHS患者)進行篩查發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者中高血壓的發(fā)生率為33.33%。Oscullo等[22]對1 190例受試者進行的臨床研究顯示，OSAHS是難治性高血壓的獨立危險因素，且隨著OSAHS嚴重程度的增加，高血壓的發(fā)生風險也相應(yīng)增加。

既往研究表明，REM具有肌肉松弛、血壓升高、心率加快、眼球運動等特點，同時REM睡眠期上呼吸道肌電活動的減少、舌肌反射水平和化學(xué)敏感性降低，導(dǎo)致此階段發(fā)生呼吸事件的頻率顯著增加[23]。大多數(shù)患者在睡眠時伴隨呼吸暫停的發(fā)生，出現(xiàn)一過性肺動脈壓升高，多種因素會影響這種血流動力學(xué)的變化，如低氧性肺血管痙攣、對右心室容量負荷產(chǎn)生影響的上呼吸道阻塞、覺醒反應(yīng)和交感神經(jīng)興奮性強弱等。2014年，美國Wisconsin睡眠中心提出REM-AHI是高血壓發(fā)生的獨立危險因素[9]。劉旺等[24]也證實，OSAHS相關(guān)性頑固性高血壓患者的睡眠效率顯著低于非頑固性高血壓人群，而改善睡眠狀況有利于提高OSAHS患者的生活質(zhì)量。睡眠是機體精神和體力恢復(fù)、鞏固記憶的必需過程，根據(jù)Rechtrchaffen睡眠分期標準可分為非REM和REM[25]。本研究結(jié)果顯示，與非高血壓組相比，高血壓組患者的AHI升高、LAT延長(P<0.05或P<0.01)，說明OSAHS相關(guān)性高血壓患者更易發(fā)生呼吸紊亂，而呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的控制中樞均位于孤束核、腹外側(cè)核，這可能是導(dǎo)致夜間血壓增高呈“非杓型”改變的主要原因[26]。本研究中通過觀察REM各項參數(shù)的變化發(fā)現(xiàn)，REM時間縮短是OSAHS 患者發(fā)生高血壓的獨立危險因素(P<0.05)。另外，通過分析LSaO2與REM參數(shù)的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，OSAHS相關(guān)性高血壓組患者的BMI、AHI、TST、LAT均與LSaO2呈負相關(guān)(均P<0.01)。提示動脈血氧飽和濃度下降導(dǎo)致的睡眠質(zhì)量降低可能與REM交感神經(jīng)活性增高[27]、通氣反應(yīng)下降[28]有關(guān)，與既往研究結(jié)果一致[29]。因此在診斷和治療OSAHS相關(guān)性高血壓患者時，要特別關(guān)注夜間睡眠狀態(tài)。

綜上所述，OSAHS相關(guān)性高血壓患者REM睡眠時間縮短。因此在篩查高血壓的高?；颊邥r，需考慮REM參數(shù)，以提高OSAHS相關(guān)性高血壓的診斷率，并為臨床治療提供一定指導(dǎo)。但本研究的樣本量較少，REM參數(shù)對OSAHS的評估作用仍需更大樣本量研究進一步探索。