馬文靜，陳震霖，張碩，王苗，王紅艷，高甜甜，王璐

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科，西安 712044)

乳腺癌是乳腺上皮細(xì)胞異常增殖所致，早期可有乳房腫塊、乳頭溢液、腋窩淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)，晚期常發(fā)生癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移引起多器官病變，威脅患者生命安全[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，乳腺癌發(fā)病率在所有癌癥中位居第一[2]，在女性癌癥病死率中居首位[3]，且發(fā)病率有上升及年輕化趨勢[4]。與過去20年相比，近年來年輕女性的乳腺癌發(fā)病率增加了80%，漲幅是以往的1～1.5倍[5]。當(dāng)前，手術(shù)和放化療是臨床應(yīng)用最為廣泛的治療手段，然而化療藥物對細(xì)胞有非特異性毒性作用，在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對人體正常胃黏膜細(xì)胞亦有損害，會造成惡心、嘔吐、腹痛、免疫功能低下等嚴(yán)重不良反應(yīng)[6]。長期以來，中醫(yī)治療乳腺癌積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。有研究表明，中藥對乳腺癌化療患者有增效和減毒作用[7]，可明顯改善乳腺癌患者癥狀，增強(qiáng)患者對化療的耐受度[8-9]。在乳腺癌患者證型中陽虛類型較為多見[10]，臨床報(bào)道的方劑主要有陽和湯、陽和化巖湯、益氣溫陽方、益氣溫陽養(yǎng)血方等。但現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)存在樣本量較少、結(jié)局指標(biāo)較分散、研究結(jié)果不系統(tǒng)等問題。因此，本研究采用Meta分析的方法系統(tǒng)評估溫陽方聯(lián)合化療治療乳腺癌的療效與優(yōu)勢，從而更好地指導(dǎo)乳腺癌臨床用藥，為中醫(yī)藥治療乳腺癌提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、Blackwell-Synergy、Embase、MD Consult、Medline數(shù)據(jù)庫，搜集有關(guān)溫陽方治療乳腺癌化療患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)，檢索時(shí)間為建庫至2021年10月，文獻(xiàn)語種限定為中文和英文。中文檢索詞：“乳腺癌”“腫瘤”“溫陽”“補(bǔ)陽”“中醫(yī)”“陽和湯”“陽和化巖湯”“益氣溫陽方”；英文檢索詞：“breast cancer”“cancer”“Ruyan”“traditional Chinese medicine”“Chinese herb medicine”“wen yang”“warming yang”“yang he”。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：公開發(fā)表的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，語種限定為中文、英文。②研究對象：乳腺癌患者診斷要求符合中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范、中國常見惡性腫瘤診療規(guī)范或美國病理醫(yī)師學(xué)會相關(guān)指南，不限定具體癌癥分型，年齡<80歲，不受性別、國籍、民族的限制。③干預(yù)措施：對照組僅采用化療，試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上加用具有溫陽作用的方劑，兩組化療藥物的周期、劑量相同。④結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為有效率(判斷標(biāo)準(zhǔn)可為臨床療效、生活質(zhì)量療效、活動能力療效)，次要結(jié)局指標(biāo)包括血清腫瘤標(biāo)志物[癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、糖類抗原(carbohydrate antigen，CA)125、CA153]、卡氏評分改善率、免疫指標(biāo)(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、自然殺傷細(xì)胞)和不良反應(yīng)(紅細(xì)胞減少數(shù)、白細(xì)胞減少數(shù)、血小板減少數(shù)、消化道不良反應(yīng))。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①非權(quán)威期刊文獻(xiàn)；②動物實(shí)驗(yàn)、個案報(bào)道、回顧性研究等；③設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)、測量結(jié)局指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)不準(zhǔn)確或無有效結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的試驗(yàn)；④研究對象為孕婦或合并其他系統(tǒng)疾??；⑤試驗(yàn)組還采用了其他治療藥物或手段。

1.3文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 兩位研究人員獨(dú)立使用Note Express 3.2.0和EndNote X 9.3.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，最終對兩位研究員的篩選結(jié)果進(jìn)行對比，若存在異議，交由第三方進(jìn)行評估。資料提取內(nèi)容如下。①研究的基本信息：研究的題目、研究者姓名、發(fā)表年份、發(fā)表的期刊；②研究特征：樣本數(shù)量(試驗(yàn)組/對照組)、病例來源、性別、年齡、診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)；③干預(yù)措施：藥物的劑量、劑型、療程；④結(jié)局指標(biāo)及測量方法；⑤其他相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 兩位研究員對所納入研究的原始文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立、嚴(yán)格地系統(tǒng)評價(jià)，采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)[11]。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)內(nèi)容包括：①隨機(jī)序列的生成方式；②是否使用分配隱藏；③盲法的使用；④數(shù)據(jù)結(jié)果的完整性，是否存在失訪；⑤是否存在選擇性報(bào)告；⑥是否存在其他因素可能產(chǎn)生的偏倚。采用“高風(fēng)險(xiǎn)”“低風(fēng)險(xiǎn)”“不明確”來加以區(qū)分?！暗惋L(fēng)險(xiǎn)”判定方法：隨機(jī)數(shù)字表法、分配隱藏法、盲法、完整的數(shù)據(jù)結(jié)果、無選擇性報(bào)告及無失訪。如果兩名研究人員對偏倚的判定存在分歧，必要時(shí)交由第三方評定。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，二分類變量采用風(fēng)險(xiǎn)比(risk ratio,RR)，連續(xù)型變量用均數(shù)差(mean difference,MD)表示，各效應(yīng)量均提供其95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)，使用Q值、I2值檢驗(yàn)判定異質(zhì)性大小，當(dāng)I2<50%或P>0.1時(shí)，表明各研究間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；當(dāng)I2≥50%或P≤0.1時(shí)，首先分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，若無法消除異質(zhì)性則采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 兩位研究員使用數(shù)據(jù)庫初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)371篇，刪除重復(fù)的文獻(xiàn)后剩余248篇，瀏覽標(biāo)題與摘要初步刪除229篇，閱讀全文后刪除9篇，最終納入10項(xiàng)[12-21]隨機(jī)對照試驗(yàn)。所有試驗(yàn)進(jìn)行了嚴(yán)格、無差別的系統(tǒng)評價(jià)，試驗(yàn)均在中國進(jìn)行。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2納入研究基本特征 納入的10項(xiàng)[12-21]試驗(yàn)共691例患者，試驗(yàn)組347例、對照組344例。其中溫陽方劑包括陽和湯、陽和化巖湯、益氣溫陽方和益氣溫陽養(yǎng)血方4種方劑，均為水煎劑。因加味陽和湯是在陽和湯的基礎(chǔ)上通過增加一種或幾種藥物變化而來，加味陽和湯中的溫陽藥物的組合與陽和湯無差異，而且目前沒有加味陽和湯明確的組成定義，所以本研究將加味陽和湯與陽和湯視為同一種具有溫陽作用的方劑。詳細(xì)信息見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3偏倚分析結(jié)果 本研究納入的10項(xiàng)試驗(yàn)均報(bào)道了隨機(jī)分組，有4項(xiàng)[13-14，16-17]使用了隨機(jī)數(shù)字表法為“低風(fēng)險(xiǎn)”，有1項(xiàng)[21]按入院順序隨機(jī)分組為“高風(fēng)險(xiǎn)”，其余5項(xiàng)未表明隨機(jī)方法，因其試驗(yàn)中對兩組患者一般資料(年齡、病程、病理分型)評估結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，所以判定為“低風(fēng)險(xiǎn)”。僅有1項(xiàng)[20]采用雙盲，其余9項(xiàng)均未報(bào)道盲法。10項(xiàng)試驗(yàn)均未報(bào)道分配隱藏。在其他偏倚方面，由于10項(xiàng)試驗(yàn)均未提及對研究方案是否進(jìn)行注冊，且本研究納入的試驗(yàn)均為中文，未檢索到符合標(biāo)準(zhǔn)的其他語言文獻(xiàn)，故增加了風(fēng)險(xiǎn)偏倚的可能，

所以其他偏倚判定為“不確定”。有2項(xiàng)[14，16]試驗(yàn)前后樣本量報(bào)道不一致，但因其在試驗(yàn)中標(biāo)明了退出試驗(yàn)人數(shù)，并在結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)中刪減了樣本量，所以將這2項(xiàng)的選擇性報(bào)告偏倚按照“低風(fēng)險(xiǎn)”處理。具體見圖2。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)率

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1有效率 共有8項(xiàng)[12-13,15-17,19-21]試驗(yàn)報(bào)道了有效率。其中有5項(xiàng)[12-13,16,19,21]采用陽和湯聯(lián)合化療，2項(xiàng)[17，20]采用陽和化巖湯聯(lián)合化療，1項(xiàng)[15]采用益氣溫陽養(yǎng)血方聯(lián)合化療。各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較小(P=0.45，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對照組(RR=1.62，95%CI1.30～2.02，P<0.000 1)。見圖3。

圖3 兩組乳腺癌患者有效率比較的森林圖

2.4.2腫瘤標(biāo)志物 有3項(xiàng)[15,17,20]試驗(yàn)報(bào)道了治療前后的腫瘤標(biāo)志物，根據(jù)腫瘤標(biāo)志物不同分為CEA、CA125和CA153三個亞組，其中有2項(xiàng)[17,20]采用陽和湯化巖湯聯(lián)合化療，1項(xiàng)[15]采用益氣溫陽養(yǎng)血方聯(lián)合化療。各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=99%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組患者的CEA、CA125和CA153水平均低于對照組(MD=-2.08，95%CI-4.08～-0.09，P=0.04；MD=-13.10，95%CI-14.31～-11.89，P<0.000 01；MD=-7.81，95%CI-11.86～-3.76，P=0.000 2)。見圖4。

2.4.3卡氏評分改善率 有4項(xiàng)[12,16,18-19]試驗(yàn)報(bào)道了治療前后卡氏評分的改善率，其中有3項(xiàng)[12,16,19]采用陽和湯聯(lián)合化療，1項(xiàng)[18]采用益氣溫陽方聯(lián)合化療。各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較小(P=0.86，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者卡氏評分改善率高于對照組(RR=1.59，95%CI1.17～2.17，P=0.003)。見圖5。

注：CEA為癌胚抗原，CA為糖類抗原

圖5 兩組乳腺癌患者卡氏評分改善率比較的森林圖

2.4.4免疫指標(biāo) 有4項(xiàng)[14,17-18,20]試驗(yàn)報(bào)道了患者治療前后的免疫細(xì)胞水平，根據(jù)免疫細(xì)胞指標(biāo)不同分為CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、自然殺傷細(xì)胞5個亞組，其中有1項(xiàng)[16]采用陽和湯聯(lián)合化療，2項(xiàng)[17,20]采用陽和化巖湯聯(lián)合化療，1項(xiàng)[18]采用益氣溫陽方聯(lián)合化療。各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=98%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者CD3+、CD4+和自然殺傷細(xì)胞水平高于對照組(MD=10.00，95%CI5.18～14.81，P<0.000 1；MD=10.14，95%CI4.72～15.57，P=0.000 2；MD=2.94，95%CI0.76～5.12，P=0.008)；試驗(yàn)組與對照組CD8+和CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖6。

圖6 溫陽方對化療患者免疫指標(biāo)的影響森林圖

2.4.5不良反應(yīng) 有7項(xiàng)[12-14,16-17,20-21]試驗(yàn)報(bào)道了治療后患者的不良反應(yīng)，依據(jù)不良反應(yīng)不同分為紅細(xì)胞減少數(shù)、白細(xì)胞減少數(shù)、血小板減少數(shù)及消化道不良反應(yīng)4個亞組，其中5項(xiàng)[12-14,16,21]采用陽和湯聯(lián)合化療，有2項(xiàng)[17,20]采用陽和化巖湯聯(lián)合化療。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.32，I2=11%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板減少率及消化道不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(RR=0.63，95%CI0.45～0.89，P=0.008；RR=0.61，95%CI0.45～0.81，P=0.000 9；RR=0.55，95%CI0.41～0.74，P<0.000 1；RR=0.59，95%CI0.47～0.75，P<0.000 1)。見圖7。

圖7 溫陽方對化療中不良反應(yīng)的影響森林圖

2.5發(fā)表偏倚 有效率的漏斗圖不對稱，表明樣本量較小或存在一定的發(fā)表偏倚。見圖8。

圖8 有效率的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

乳腺癌屬于中醫(yī)“乳巖”的范疇，中醫(yī)認(rèn)為乳腺癌的發(fā)生主要是由于人體陽氣虛損，推動、溫煦功能不足，導(dǎo)致寒凝、津停、痰結(jié)、血瘀，阻塞乳絡(luò)，從而形成乳房腫塊[22]。目前已有大量研究表明中藥對乳腺癌細(xì)胞的抑制能力顯著，如于蕾等[23]研究表明，中藥中的有效成分可使乳腺癌細(xì)胞發(fā)生G2/M期阻滯，從而抑制乳腺癌細(xì)胞增殖，達(dá)到抗乳腺癌的作用。靳金美等[24]試驗(yàn)顯示，中藥能夠下調(diào)乳腺癌組織葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體信使RNA蛋白的表達(dá)，降低乳腺癌細(xì)胞的葡萄糖攝取能力，提示中藥治療乳腺癌具有較高的可行性。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對照組，腫瘤標(biāo)志物水平低于對照組，且卡氏評分改善率、免疫指標(biāo)均高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。陽和湯、陽和化巖湯、益氣溫陽方和益氣溫陽養(yǎng)血方均具有溫陽散結(jié)的功效，其原理為《靈樞·百病始生》記載：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也?！北狙芯恐心[瘤標(biāo)志物、免疫細(xì)胞指標(biāo)Meta分析異質(zhì)性較大，考慮與干預(yù)的劑量、劑型不同有關(guān)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型平衡每個研究的效應(yīng)量。有研究表明，陽和化巖湯能阻斷乳腺癌細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路[25]；馮磊[26]試驗(yàn)得出，陽和湯在抑制乳腺癌細(xì)胞增殖、阻斷細(xì)胞因子表達(dá)和重塑免疫功能方面效果顯著。薛鵬[27]研究發(fā)現(xiàn)，益氣溫陽方可有效防治晚期腫瘤化療后骨髓抑制，提高化療后心率變異性，從而提高患者的體能狀態(tài)，增強(qiáng)對化療的耐受性。顧旭明等[15]研究發(fā)現(xiàn)，益氣溫陽養(yǎng)血方中多味中藥具有抗腫瘤作用，可明顯緩解患者的臨床癥狀，提高生存質(zhì)量。上述研究表明，溫陽方對乳腺癌的預(yù)防和治療具有重要作用，同時(shí)也部分解釋了溫陽方抑癌的作用機(jī)制。

但本研究也存在一定的局限性：①納入研究數(shù)量少，患者的癌癥分型、病情嚴(yán)重程度、病程等不一致，可能影響研究結(jié)果的可靠性。②本研究未檢索到外文文獻(xiàn)，納入研究的試驗(yàn)均在中國進(jìn)行，存在因人種及地域?qū)е缕酗L(fēng)險(xiǎn)的可能；多數(shù)試驗(yàn)未使用盲法，存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。③部分研究對試驗(yàn)組使用的中藥方劑組成、劑量略有不同，不同研究使用的化療藥物也存在差異，無法進(jìn)行臨床推廣。④納入試驗(yàn)無后期隨訪，無法觀察癌癥轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率。

綜上所述，與單純使用化療藥物相比，溫陽方不僅能夠顯著提高乳腺癌患者化療效果、增加患者對化療的耐受性，還能提高機(jī)體的免疫力、減少不良反應(yīng)發(fā)生，對臨床用藥具有一定的指導(dǎo)意義。但由于本研究納入文獻(xiàn)較少，隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)不完善，無長期隨訪記錄，存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。未來研究應(yīng)制訂嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)、納入更大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗(yàn)，觀察溫陽方對乳腺癌患者的遠(yuǎn)期療效。