劉小潔，楊雄杰

(1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230000；2.蕪湖市中醫(yī) 醫(yī)院 專碩研究生培養(yǎng)基地，安徽 蕪湖 241000)

酒精中毒性小腦變性(Alcoholic cerebellar degeneration，ACD)是一種中毒性共濟失調(diào)疾病。臨床表現(xiàn)以下肢和軀干的小腦性共濟失調(diào)為主，常呈闊基底站姿和步態(tài)，行走不穩(wěn)，上肢可出現(xiàn)意向性震顫，少數(shù)患者伴眼震和構(gòu)音障礙。ACD是西方國家酗酒者最常見的慢性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，發(fā)病率較高，占所有尸檢病例的1.7%～4.1%，在因酒精死亡尸檢中占27%～42%[1]。目前西醫(yī)尚無特效藥，一般以對癥治療為主。此病屬中醫(yī)“痿證”范疇，中醫(yī)治療ACD從整體觀念出發(fā)，可改善患者體質(zhì)及生活能力，提高治療效果，減輕不良反應(yīng)，臨床效果明顯[2]。現(xiàn)將中西醫(yī)結(jié)合治療ACD 1例病案報道如下。

1 病例介紹

患者，男，35歲。于2020年6月8日因“雙下肢行動不利伴四肢抖動3月余”就診于蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院門診?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢行動不利，行走不穩(wěn)，四肢抖動，癥狀持續(xù)不緩解。2020年4月6日就診于外院，頭顱磁共振(MRI)示：腦白質(zhì)少許缺血改變；脊椎MRI示：頸3～4、4～5、5～6、6～7椎間盤輕度膨出；肌電圖未見明顯異常。經(jīng)治療后癥狀無改善。入院時癥見：患者雙下肢活動不利，雙膝關(guān)節(jié)酸痛不適，行走不穩(wěn)，闊基步態(tài)，四肢抖動，雙手持物時抖動加重。既往有胰腺炎反復(fù)發(fā)作病史7年，吸煙飲酒史16年余，飲酒量約250 g/天，吸煙1包/天。

入院查體：T：36.6 ℃，P：98次/min，R：18次/min，BP：117/84 mmHg。神清，精神可，言語清晰，步入病房，查體合作。神經(jīng)系統(tǒng)查體：瞳孔對光反射靈敏，伸舌居中。四肢肌力肌張力正常，雙側(cè)指鼻試驗穩(wěn)準，雙側(cè)跟膝脛試驗欠穩(wěn)準，四肢腱反射呈亢進表現(xiàn)，雙側(cè)踝陣攣(+)，雙側(cè)Hoffmann征(+)，雙側(cè)Babinski征(-)。舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能及甲狀腺功能未見明顯異常，血清維生素B12 593 ng/L，葉酸3.24 μg/L。頭顱MRI示腦萎縮(圖1)；雙下肢肌電圖示右腓總神經(jīng)、右脛神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期均延長；長程視頻腦電圖、誘發(fā)電位、自身免疫全套檢查未見異常。

注：A.FLAIR成像；B.FLAIR成像；C.T2序列，軸位；D.T2序列，矢狀位。

患者以下肢共濟失調(diào)癥狀為主，行走不穩(wěn)，伴有意向性震顫，既往有長期酒精依賴史，結(jié)合跟膝脛試驗陽性，疾病定位于小腦病變，定性為代謝及營養(yǎng)障礙性疾病?；颊邿o眼外肌麻痹和記憶力減退等精神意識障礙的臨床表現(xiàn)，故排除韋尼克氏腦病，西醫(yī)診斷為酒精中毒性小腦變性。治療上予以丁螺環(huán)酮改善小腦共濟失調(diào)、維生素B1聯(lián)合維生素B12營養(yǎng)神經(jīng)、胞磷膽堿營養(yǎng)腦細胞等對癥治療。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及舌質(zhì)脈象，中醫(yī)診斷為痿病(濕熱浸淫證)，予加味二妙散加減，處方：黃柏10 g，懷牛膝15 g，茯苓30 g，佩蘭30 g，焦蒼術(shù)12 g，當歸15 g，雞血藤30 g，萆薢15 g，薏苡仁30 g，炙龜板30 g，杜仲10 g。水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。

經(jīng)過12天治療，患者雙下肢活動不利明顯好轉(zhuǎn)，行走穩(wěn)定，平靜狀態(tài)下四肢無明顯抖動，雙膝關(guān)節(jié)酸痛減輕。于2020年6月20日出院，離院時查體：神清，精神可。四肢肌張力正常，雙側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗穩(wěn)準，雙側(cè)Hoffmann征(+)，四肢腱反射亢進，雙側(cè)踝陣攣陽性。出院后繼服維生素B1片(10 mg/tid)、甲鈷胺片(0.5 mg/tid)，繼服中藥治療。出院后隨訪180天，患者病情平穩(wěn)，無其余不適癥狀。

2 討論

ACD是因長期大量飲酒所致的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,可致永久性小腦損害，戒酒也無法逆轉(zhuǎn)這一進程。目前尚無法準確闡釋其發(fā)病機制，可能是酒精毒性與B族維生素缺乏協(xié)同作用的結(jié)果。酒精及其代謝產(chǎn)物通過內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激及氧化應(yīng)激反應(yīng)造成神經(jīng)細胞凋亡、神經(jīng)元損傷，繼而損害中樞神經(jīng)[3]；而酒精戒斷會導(dǎo)致小腦線粒體損傷和基因修飾異常，這些事件之間的相互作用導(dǎo)致運動障礙[4]；長期大量飲酒會破壞胃腸黏膜，導(dǎo)致吸收、代謝障礙和營養(yǎng)不良，引起B(yǎng)族維生素缺乏，導(dǎo)致軸突再生及運輸能力下降，神經(jīng)遞質(zhì)減少，進而導(dǎo)致神經(jīng)功能受損[5]。目前西醫(yī)以改善共濟癥狀、補充維生素B1、甲鈷胺等對癥治療為主[6]。

ACD屬中醫(yī)“痿證”范疇，首載于《素問·痿論》：“陽明者，五臟六腑之?！?，故陽明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也?！敝委熒蠌娬{(diào)“治痿獨取陽明”。二妙散原名蒼術(shù)散，后由《丹溪心法》改為二妙散，為治療足膝紅腫疼痛、下肢痿軟乏力等濕熱致痿之首選方劑。張秉成《成方便讀》曰：“濕熱之邪，雖盛于下，其始未嘗不從脾胃而起，故治病者必求其本。清流者，必潔其源?！睗裥皯倨?，脾胃不運則水濕不去，故取蒼術(shù)健脾燥濕之效，標本兼治，使水濕生而乏源，濕去則熱自去。再配以黃柏，清熱以助祛濕，苦寒制蒼術(shù)溫燥之性，二藥配伍，寒溫相制，藥簡力專，為治療濕熱“痿證”的基礎(chǔ)方。臨床病情復(fù)雜多變，后世醫(yī)家依原方創(chuàng)制出諸多“痿證”方劑[7-8]。

加味二妙散在二妙散基礎(chǔ)上加用當歸、牛膝、雞血藤補血活血、濡養(yǎng)筋脈，薏苡仁、茯苓增強利水滲濕之力，龜板、杜仲補肝腎、益精髓、壯筋骨，藿香、佩蘭芳香之物輔助君藥運化脾胃水濕，萆薢引水濕從小便去?，F(xiàn)代藥理學研究表明，黃柏中鹽酸小檗堿、鹽酸藥根堿具有較好的抗炎鎮(zhèn)痛作用；蒼術(shù)有效成分具有保護胃腸道、調(diào)節(jié)胃腸功能的作用[9]。當歸揮發(fā)油對兔離體胃腸道存在無明顯選擇性的舒張平滑肌作用，能有效降低其肌張力[10]。牛膝、雞血藤均具有明顯抗缺氧作用，牛膝植物甾酮類成分具有顯著改善小鼠記憶獲得及鞏固障礙的作用，雞血藤提取物可以減輕Na+、Ca2+內(nèi)流造成的細胞損傷，增強腦組織代謝，保護腦功能[11-12]。薏苡仁提取物通過抑制促炎因子生成和減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)而發(fā)揮抗類風濕關(guān)節(jié)炎作用[13]，茯苓皮乙醇提取物是茯苓利尿的有效成分，具有明顯的拮抗醛固酮活性作用[14]。龜板活性成分既可以促進Id1的表達，也可以抑制其表達，這表明其具有調(diào)控細胞增殖分化的作用[15]。杜仲有效成分有較強的細胞穿透力，可以促進神經(jīng)細胞突起生長，達到營養(yǎng)神經(jīng)的目的，也可以通過抗氧化應(yīng)激作用保護神經(jīng)細胞[16]。藿香對胃腸黏膜具有修復(fù)作用，通過胃腸激素與細胞因子參與調(diào)節(jié)胃腸道功能[17]。萆薢通過調(diào)控炎癥因子表達及抑制m URAT1表達，促進尿酸排泄，使體內(nèi)尿酸水平降低，起到保護腎臟的作用[18]。全方合用，既清熱除濕、舒筋活絡(luò)，又使陰津不傷。

3 結(jié)語

綜上所述，ACD是嗜酒者常見的小腦變性疾病，臨床上應(yīng)注重早發(fā)現(xiàn)、早治療，短期病程患者預(yù)后較佳。依據(jù)長期飲酒史，小腦共濟失調(diào)的臨床癥狀，加之影像學檢查，排除其他可導(dǎo)致小腦變性的疾病即可診斷。二妙散自創(chuàng)立以來，幾經(jīng)加減化裁，在臨床治療上療效顯著，西醫(yī)對癥治療改善共濟失調(diào)癥狀，配合中醫(yī)辨證論治，標本兼治，對ACD患者臨床癥狀改善及預(yù)后均有積極意義。