侍效春，黃 璨，李 航

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.感染科； 2.內(nèi)科； 3.腎內(nèi)科， 北京 100730)

住院醫(yī)師培訓(xùn)是一項(xiàng)系統(tǒng)復(fù)雜的工程，是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育體系的重要組成部分。內(nèi)科學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中占有極其重要的位置，它是學(xué)習(xí)和掌握其他臨床學(xué)科的重要基礎(chǔ)，并與各臨床學(xué)科之間有著密切的聯(lián)系。內(nèi)科住院醫(yī)師需要兼具良好的臨床思維和優(yōu)秀的操作技能，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡(jiǎn)稱“規(guī)培”)是為了能夠促進(jìn)住院醫(yī)師的知識(shí)、技能和態(tài)度不斷提高。因此，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科制定了一系列的考核制度來保障培訓(xùn)質(zhì)量，包括入口客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structural clinical examination，OSCE)、獨(dú)立值班考核、出科考核、年度考核和出口OSCE等。其中，出科考核是內(nèi)科住院醫(yī)師考核制度中的一環(huán)，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過程性評(píng)價(jià)中發(fā)揮著重要的作用。鑒于此，我們對(duì)出科考核在內(nèi)科住院醫(yī)生臨床能力評(píng)價(jià)方面的適用性以及對(duì)培訓(xùn)的指導(dǎo)意義進(jìn)行了探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年9月至2019年8月進(jìn)入北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科進(jìn)行規(guī)培的住院醫(yī)師共200人為研究對(duì)象，包括北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科住院醫(yī)師58人、專業(yè)型碩士研究生89人和北京市規(guī)培住院醫(yī)師53人(表1)。專業(yè)型碩士研究生是指北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科的臨床型醫(yī)學(xué)碩士，在讀期間接受3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。北京市規(guī)培住院醫(yī)師包括外院專業(yè)型臨床碩士研究生和北京市基地規(guī)培住院醫(yī)師，均在北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科完成3年規(guī)范化培訓(xùn)。

表1 考核對(duì)象的概況Table 1 Characteristics of test participants

1.2 考核方法

住院醫(yī)師在內(nèi)科規(guī)培必須輪轉(zhuǎn)科室包括心內(nèi)科、呼吸科、消化科、腎內(nèi)科、血液科、感染科、免疫科、內(nèi)科ICU病房(MICU)和內(nèi)分泌科這9個(gè)科室輪轉(zhuǎn)2個(gè)月后進(jìn)行出科考核?？己税▋刹糠?，即出科理論考核和出科技能考核。

理論考核在出科前1周內(nèi)進(jìn)行。每次考核隨機(jī)在題庫中抽取考題，均為單項(xiàng)選擇題，總分100分。

技能考核在住院醫(yī)師出科前2周內(nèi)完成。由2名病房主治醫(yī)師和1名內(nèi)科總住院醫(yī)師組成3人考核小組。每個(gè)專科考核4道病例分析題，每題20分，語言表達(dá)簡(jiǎn)單明了和臨床思維清晰評(píng)分各10分，總分100分。3位考官評(píng)分的平均分就是出科技能考核成績(jī)。其中，未通過獨(dú)立值班考核的第一年住院醫(yī)師需要進(jìn)行出科床旁考核，內(nèi)容包括病史采集、體格檢查和病歷摘要書寫，按照提前設(shè)計(jì)的評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分，總分100分。

取理論考核和技能考核的平均分為出科考核成績(jī)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用KS檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)性分布，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)描述。計(jì)量資料的組間比較采用單因素方差分析。所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 考核總體結(jié)果

2017至2019兩學(xué)年中合計(jì)923人次出科考核，各?？频睦碚摽己?、技能考核和總成績(jī)?cè)斠姳?。不同?？崎g的出科理論成績(jī)有顯著差異，F(xiàn)=43.345，P<0.001；進(jìn)一步進(jìn)行兩兩之間的比較發(fā)現(xiàn)，MICU出科理論成績(jī)顯著低于其他?？?P<0.001)，感染科出科理論成績(jī)顯著低于4個(gè)?？?呼吸科、消化科、腎內(nèi)科和免疫科，P<0.001)。不同?？崎g的出科技能成績(jī)有顯著差異，F(xiàn)=4.655，P<0.001；進(jìn)一步進(jìn)行兩兩之間的比較發(fā)現(xiàn)，血液科出科技能成績(jī)顯著高于消化科(P<0.05)、腎內(nèi)科(P<0.01)和MICU(P<0.001)，而MICU出科技能成績(jī)除了顯著低于血液科外，還顯著低于內(nèi)分泌科(P<0.01)。不同?？崎g的出科總成績(jī)有顯著差異，F(xiàn)=34.164，P<0.001；進(jìn)一步進(jìn)行兩兩之間的比較發(fā)現(xiàn)，MICU出科總成績(jī)顯著低于其他?？?P<0.001)，感染科出科總成績(jī)顯著低于6個(gè)專科：呼吸科、消化科、腎內(nèi)科、免疫科(P<0.001)、血液科(P<0.05)和內(nèi)分泌科(P<0.05)。

2.2 不同來源規(guī)培住院醫(yī)師的考核結(jié)果

按不同來源將參考住院醫(yī)師分為3組，再比較他們的出科成績(jī)(表3)。不同來源住院醫(yī)師匯總的出科成績(jī)有顯著差異，本院住院醫(yī)師的成績(jī)顯著高于專業(yè)型碩士研究生和北京市規(guī)培住院醫(yī)師，專業(yè)型碩士研究生的成績(jī)顯著高于北京市規(guī)培住院醫(yī)師。按各?？品謩e統(tǒng)計(jì)，除MICU外的其余8個(gè)?？撇煌瑏碓醋≡横t(yī)師出科成績(jī)均有顯著差異。進(jìn)一步進(jìn)行兩兩對(duì)比，結(jié)果顯示心內(nèi)科、呼吸科、消化科、腎內(nèi)科、血液科和內(nèi)分泌這6個(gè)?？频某隹瓶己酥?，本院住院醫(yī)師的成績(jī)顯著高于專業(yè)型碩士研究生和北京市規(guī)培住院醫(yī)師；在感染科和免疫科的出科考核中，本院住院醫(yī)師的成績(jī)顯著高于北京市規(guī)培住院醫(yī)師。

3 討論

培訓(xùn)質(zhì)量是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的靈魂和生命，培訓(xùn)考核體系是質(zhì)量保證體系的重要組成部分[1]。規(guī)范培訓(xùn)考核體系是提高培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。出科考核作為考核體系的中間環(huán)節(jié)，對(duì)整個(gè)培訓(xùn)過程起著反饋評(píng)估和質(zhì)量監(jiān)督的作用[3]。

表2 內(nèi)科各專科出科考核成績(jī)Table 2 Results of examination in different departments

表3 內(nèi)科不同來源規(guī)培住院醫(yī)師各?？瞥隹瓶己顺煽?jī)Table 3 Results of examination in different resident groups

通過出科考核，篩選出成績(jī)不合格的住院醫(yī)師進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，從而達(dá)到個(gè)體化教學(xué)的目的。從不同專科的出科成績(jī)來看，MICU和感染科的出科成績(jī)相對(duì)較低。這反映了住院醫(yī)師對(duì)重癥醫(yī)學(xué)和傳染病學(xué)知識(shí)的欠缺是普遍存在的，為進(jìn)一步的培訓(xùn)工作提供了參考方向。首先，應(yīng)適當(dāng)增加重癥醫(yī)學(xué)和傳染病學(xué)方面的課程。其次，考慮到住院醫(yī)師難以通過日常輪轉(zhuǎn)工作獲得足夠的重癥病例暴露，內(nèi)科已經(jīng)初步探索了重癥病例模擬培訓(xùn)模式。第三，感染內(nèi)科收治的患者以不明原因發(fā)熱為主，可以和傳染病專科醫(yī)院聯(lián)合培養(yǎng)住院醫(yī)師，提高對(duì)傳染病的認(rèn)識(shí)。

不同來源的住院醫(yī)師教育背景、臨床培訓(xùn)經(jīng)歷不同，出科考核的成績(jī)也有差異。綜合看來，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科住院醫(yī)師優(yōu)于專業(yè)型臨床碩士研究生和北京基地住院醫(yī)師。這一結(jié)果與住院醫(yī)師入口OSCE考核以及獨(dú)立值班考核的結(jié)果也是一致的[4]。這表明對(duì)不同教育背景的住院醫(yī)師應(yīng)該有針對(duì)性的培訓(xùn)要求和計(jì)劃，進(jìn)行分層培養(yǎng)。為此，內(nèi)科已經(jīng)開始試點(diǎn)病房分層培養(yǎng)小組模式[5]，這有利于一部分更為優(yōu)秀的住院醫(yī)師的能力能夠得到進(jìn)一步的提高。

綜上所述，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科的出科考核在評(píng)價(jià)內(nèi)科住院醫(yī)師的臨床能力發(fā)揮著重要的作用，為后期開展針對(duì)性培訓(xùn)和分層管理提供方向，有利于提高規(guī)培的質(zhì)量。