張玉忠 楊才德 李登科 張?zhí)K芳 韓菊霞 王彥軍 韓小軍

（1.甘肅省宕昌縣臨江鋪鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科，甘肅 宕昌 748504；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)中西醫(yī)結(jié)合科，甘肅 蘭州 730020；3.甘肅省宕昌縣新城子鄉(xiāng)衛(wèi)生院全科，甘肅 宕昌748500）

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHV）是帶狀皰疹皮疹治愈后局部遺留的頑固性神經(jīng)痛。研究發(fā)現(xiàn)[1]，50 歲以上帶狀皰疹患者中有50%以上會(huì)遺留神經(jīng)痛、眼病、中風(fēng)等并發(fā)癥。由于神經(jīng)痛而嚴(yán)重影響患者睡眠和生活質(zhì)量。宕昌縣臨江鋪鎮(zhèn)衛(wèi)生院采用分層淺刺埋線法治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，取得了很好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月—2020 年12 月宕昌縣臨江鋪鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診和住院的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者，按就診先后順序共納入帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為分層淺刺埋線組和針灸組，各30例。分層淺刺埋線組男13 例，女17 例；年齡51～74歲，平均（59.4±5.57）歲；病程最短1 月，最長(zhǎng)5 年，平均病程為（7.37±4.90）個(gè)月。針刺組男14 例，女16例；年齡52～72 歲，平均（58.18±6.45）歲；病程最短0.5 個(gè)月，最長(zhǎng)4 年，平均病程為（7.40±4.77）個(gè)月。2組性別、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]擬定：既往有帶狀皰疹病史，皰疹治療后，皮疹消退，自覺局部疼痛不止，難以忍受；患者心理負(fù)擔(dān)沉重，情緒抑郁，睡眠障礙；皮疹消退后神經(jīng)痛仍持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；皰疹呈帶狀分布，有燒灼樣、針刺樣、刀割樣疼痛；年齡55 歲以上；自愿參與本次研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心肝腎功能不全、精神疾病、惡性腫瘤和免疫功能低下者；特殊類型帶狀皰疹引起的后遺神經(jīng)痛，如眼、耳、腦膜、泛發(fā)性帶狀皰疹等；依從性差、對(duì)針刀不耐受、失訪、不能定期復(fù)診者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 不能堅(jiān)持分層淺刺埋線法治療者，或因合并癥轉(zhuǎn)院、自動(dòng)出院等原因，治療＜2 次者；在治療過程中，因首次治療效果不佳、暈針不愿繼續(xù)本方案治療者；未按規(guī)定進(jìn)行治療或更改治療方案影響療效評(píng)定研究者。

1.6 治療方法

1.6.1 分層淺刺埋線組 采用分層淺刺穴位埋線法治療。（1）體位：囑患者取側(cè)臥位。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：助手打開埋線輔助包，將3-0#PGLA 線體（上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品股份有限公司生產(chǎn)），剪為3～4 cm 長(zhǎng)數(shù)段，將剪好的線段放入7#埋線針刀（江西格蘭斯醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）前端1.5～2 cm，其余部分留在針體之外，備用。（3）操作方法：囑患者患側(cè)向上側(cè)臥于多體位手法治療床上，在患側(cè)頸、背、腰部脊柱旁開2～3 cm 處、鎖骨中點(diǎn)與乳頭連線延伸至十二肋下2～3 cm 處，按照患者主訴的疼痛區(qū)域和色素沉著明顯的部位，再結(jié)合觸診有明顯的壓痛、結(jié)節(jié)或條索狀處定點(diǎn)。確定在進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)在有明顯疼痛感處選擇4～6 個(gè)點(diǎn)作為穴位埋線進(jìn)針部位。用0.4%碘伏行皮膚消毒，左手繃緊皮膚，右手持埋線針刀，針刀斜面向上和血管、神經(jīng)走行方向一致，過瘦者可捏起進(jìn)針部位，從定點(diǎn)穴位前1.5 cm 處垂直迅速刺入，刺破皮膚進(jìn)入皮下后，使針刀與皮膚以15°角平刺緩慢進(jìn)針，逐分層行皮下、淺筋膜進(jìn)針后，沿皮下淺筋膜層，針尖朝向皮損中心平刺進(jìn)針2～3 cm，有明顯阻力感時(shí)，進(jìn)行橫向扇形切割3 刀松解粘連帶，松解完畢進(jìn)入正常皮下組織時(shí)，即可感到阻力明顯變小甚至消失，此時(shí)將針刀旋轉(zhuǎn)360°留線出針，用消毒棉簽輕按針刺處，貼敷創(chuàng)可貼。

注意事項(xiàng)：（1）針刀刺入角度不宜大于45°，以免刺入肌層。（2）盡量沿著肋骨下緣進(jìn)針，避免針刀誤刺入胸腹腔損傷臟器或造成血?dú)庑?。?）一般每隔7 d 治療1次，治療6 次為1 個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程。

1.6.2 針刺組 取患側(cè)阿是穴。常規(guī)消毒后，采用0.35 mm×50 mm 華成牌一次性毫針（北京科苑達(dá)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：A201108）在距疼痛邊緣約2 cm 處皮下呈15°角，針尖朝向皮損中心平刺進(jìn)針1.0 寸，進(jìn)行向心性圍刺，每針間距3 cm 左右，行捻轉(zhuǎn)法，得氣后接恒明牌HM-6805Ⅱ經(jīng)穴治療儀，在疼痛區(qū)選擇2 組穴位接上電極。刺激參數(shù)為采用直流電，雙向非對(duì)稱疏密波，頻率（50±1）Hz，輸入功率為6 W+15%，電流強(qiáng)度為2～5 mA。電針刺激強(qiáng)度以患者耐受為度，留針30 min。肋間神經(jīng)痛加期門、肝俞穴；背、腰骶神經(jīng)痛加華佗夾脊穴、腎俞穴。日1 次，30 d 為1 個(gè)療程，休息5 d 后開始第2個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 疼痛評(píng)分 以視覺模擬量表（VAS）對(duì)2 組患者治療前及治療后疼痛進(jìn)行評(píng)估。方法：用一條長(zhǎng)度為10 cm的視覺量尺，一端標(biāo)記為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。0 cm：0 分，無痛，無任何疼痛感覺；1～3 cm：1～3 分，輕度疼痛不影響工作和生活；4～6 cm：4～6 分，中度疼痛，影響工作、不影響生活；7～10 cm：7～10 分，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。

1.7.2 睡眠評(píng)分 采用匹茨堡睡眠質(zhì)量（PSQI）指數(shù)量表評(píng)分，通過記錄2 組患者治療前后夜間睡眠的時(shí)間，計(jì)算睡眠質(zhì)量指數(shù)量表的總分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。PSQI 總分0～5 分，睡眠質(zhì)量很好；6～10 分，睡眠質(zhì)量尚可；11～15 分，睡眠質(zhì)量一般；16～21 分，睡眠質(zhì)量很差。

1.8 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和VAS、PSQI 評(píng)分?jǐn)M定。治愈：皮疹消退，臨床體征消失，無疼痛，發(fā)病區(qū)無異感，VAS 評(píng)分0 分；PSQI總分0～10 分，3 個(gè)月內(nèi)不復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)：皮疹消退30%，疼痛明顯減輕，皮膚仍有較弱的異感，VAS 評(píng)分2～3分；PSQI 評(píng)分11～15 分。無效：皮疹消退不足30%或皮疹消退，疼痛無減輕，VAS 評(píng)分和PSQI 評(píng)分無改變。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間對(duì)比采用х2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者治療前后VA S 評(píng)分比較 2 組患者治療前VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后VAS 評(píng)分低于治療前，且分層淺刺埋線組低于針刺組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 2 組帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者治療前后VAS評(píng)分比較（，分）

表1 2 組帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者治療前后VAS評(píng)分比較（，分）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與針刺組治療后比較，2）P＜0.05。

2.2 2 組患者治療前后PSQ I評(píng)分比較 2 組患者治療前PSQI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后PSQI 評(píng)分均低于治療前，且分層淺刺埋線組低于針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 2 組帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者治療前后PSQI評(píng)分比較（，分）

表2 2 組帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者治療前后PSQI評(píng)分比較（，分）

注：與本組治療前比較，①P＜0.05 與針刺組治療后比較，②P＜0.05。

2.3 2 組患者臨床療效比較 分層淺刺埋線組總有效率為93.33%（28/30），明顯高于針刺組的76.67%（23/30），2 組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見表3。

表3 2 組帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者臨床療效比較

3 討論

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，屬中醫(yī)學(xué)的“蛇丹痛”“火帶瘡?fù)础薄袄p腰火丹痛”范疇。是由水痘-帶狀皰疹病毒所引起的急性皮膚病，此種病毒為嗜神經(jīng)性，該病毒在侵入皮膚感覺神經(jīng)末梢后可沿著神經(jīng)移動(dòng)到脊髓后根并潛伏于神經(jīng)節(jié)中，當(dāng)免疫功能低下時(shí)，周圍神經(jīng)元分布的區(qū)域出現(xiàn)非常典型的神經(jīng)根病理性疼痛[3]。在帶狀皰疹急性期后，易造成皮下粘連，皰疹消退時(shí)局部有結(jié)痂、瘢痕愈合，有緊縮感，皮下粘連組織壓迫周圍神經(jīng)，受損的神經(jīng)不易恢復(fù)。這與中醫(yī)理論“不通則痛”相吻合。其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。一般認(rèn)為由正氣不足、余毒未消引起[4]。帶狀皰疹病愈后，患者多因素體虛弱、氣血耗損致正氣不足，而無力驅(qū)除濕熱余毒，余毒日久留滯經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)受損，氣血阻滯，不通則痛。《臨證指南醫(yī)案》：“蓋久痛必入於絡(luò)，絡(luò)中氣血，虛實(shí)寒熱，稍有留邪，皆能致痛”。葉天士指出：“久痛必入絡(luò)，絡(luò)虛則痛”。故而針灸治療本病以疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀為主。

分層淺刺穴位埋線法基于十二皮部理論，源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“半刺”和“浮刺”以及穴位的近治原理、以痛為輸形成的一種穴位埋線治療方法?！端貑枴てげ空摗氛f：“皮者脈之部也。邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于府藏也”。這樣皮-絡(luò)-經(jīng)-腑-臟，成為疾病傳變的層次；皮部又是十二經(jīng)脈在體表的分布范圍，皮部不僅是經(jīng)脈的分區(qū)，也是別絡(luò)的分區(qū)，它同別絡(luò)，特別是浮絡(luò)更有密切的關(guān)系。故《素問·皮部論》又說：“凡十二經(jīng)絡(luò)脈者，皮之部也”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“半刺者，淺內(nèi)而疾發(fā)針，無針傷肉，如拔毛之狀，以取皮氣”“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也”。分層淺刺穴位埋線法與傳統(tǒng)的針刀相比較，具有用力均勻、易于操作、刺激量小等特點(diǎn)，既有針刺疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血的作用，又能發(fā)揮埋線持續(xù)留針的長(zhǎng)效刺激效果，還能起到針刀及時(shí)有效地松解、剝離肌肉粘連，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)的作用。皮膚中有感覺神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，豐富的感覺神經(jīng)末梢能感受各種不同的刺激，并將其轉(zhuǎn)換成神經(jīng)動(dòng)作電位傳至大腦皮層中央后而產(chǎn)生觸覺、壓覺、冷熱覺、復(fù)合覺等，同時(shí)皮膚也是一個(gè)活躍的免疫調(diào)節(jié)器官。針刀依次通過表皮、真皮，刺入皮下組織（淺筋膜），松解皮下粘連組織，使壓迫、受損的神經(jīng)組織得到恢復(fù)。其作用機(jī)制一方面可能為松解粘連組織，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，修復(fù)受損神經(jīng)元，激活受損皮膚免疫系統(tǒng)，發(fā)揮抗感染免疫作用，從而促進(jìn)炎癥吸收。另一方面，通過針刀分層松解、長(zhǎng)效留針，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀的作用，使氣血通暢，余毒得清。本次研究表明，治療后VAS 評(píng)分、PSQI 評(píng)分低于治療前，且分層淺刺埋線組低于針刺組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；分層淺刺埋線組的總有效率明顯高于針刺組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。

綜上所述，分層淺刺穴位埋線融合了“針”“刀”“線”于一體。精簡(jiǎn)了操作流程，可一次性完成“針刺”“松解”和“埋線”。其療效確切、操作簡(jiǎn)單、適應(yīng)廣泛，值得臨床推廣應(yīng)用。