劉 飛

（鄒城市中醫(yī)院內(nèi)科，山東 鄒城 273500）

缺血性卒中約占全部卒中類型的60%～80%，具有“三高”特點，即高患病率、高殘疾率及高病死率[1]。溶栓療法是治療本病的有效方法，但其有嚴格的治療時間窗限制，多數(shù)患者就診時已錯過最佳治療時機，失去溶栓治療機會，僅能進行對癥處理，缺乏整體效果[2]。近年來，中醫(yī)藥在治療腦血管疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗，取得不容忽視的成效。該病歸屬于中醫(yī)學“中風”范疇，最早是由《黃帝內(nèi)經(jīng)》提及，其論述的“風邪”“大厥”等疾病概念與其極為相似?！督饏T要略》明確“中風”病，為后世理解及認識中風病奠定基礎(chǔ)。痰瘀阻絡型是中風常見證型，體內(nèi)痰濁、血瘀相互搏結(jié)，氣機升降失常，《景岳全書》記載：“痰涎皆本氣血……而血氣即成痰涎”。因此，痰水與血積相互轉(zhuǎn)化，痰瘀同源互生，彼此作用、影響，最終形成痰瘀共病為患[3]。故臨床治療時，以治瘀則活血、治痰則為化痰原則，根據(jù)臨床辨證施治，巧用祛風、化痰、通絡之法。滌痰湯出自宋代《濟生方》，臨床加減應用廣泛，逐漸擴展至中風病、郁證、癡呆、呃逆等疾病[4，5]。鑒于此，滌痰湯加減在中風病中的應用有一定的理論基礎(chǔ)，使其研究具備一定的可行性。現(xiàn)本研究就滌痰湯加減治療痰瘀阻絡型缺血性卒中急性期患者的臨床療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年6 月—2019 年6 月在鄒城市中醫(yī)院確診為痰瘀阻絡型缺血性卒中急性期的136 例患者，按抽簽法隨機分為對照組和觀察組。對照組：68例，男38 例，女30 例；年齡30～73 歲，平均（52.95±5.86）歲；起病時間6～72 h，平均（35.89±3.65）h。觀察組：68 例，男35 例，女33 例；年齡30～74 歲，平均（53.15±5.90）歲；起病時間6～72 h，平均（36.15±3.67）h。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），可對比。本研究遵循臨床研究透明、公開原則，符合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核標準，無倫理糾紛。

1.2 納入標準（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中對卒中的判定標準；（2）符合《中風病診斷與療效評定標準（試行）》[7]中痰瘀阻絡型中風的判定標準；（3）卒中急性期：發(fā)病時間＜14 d；（4）為首次卒中發(fā)?。唬?）患者或其家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準（1）已完成或處于溶栓、機械取栓等時間窗者；（2）證實有腦腫瘤、腦部損傷、顱腦出血、血液系統(tǒng)疾病及凝血障礙者；（3）意識障礙者；（4）過敏體質(zhì)者；（5）正參加其他藥物治療研究者。

1.4 剔除或脫落標準（1）依從性差，影響研究的有效性及安全性者；（2）出現(xiàn)嚴重不良反應或危及健康無法繼續(xù)研究者；（3）提前退出或失訪者。

1.5 治療方法 對照組給予常規(guī)治療。按卒中基礎(chǔ)內(nèi)科治療方法，維持水電及酸堿平衡，控制血壓、血糖等危險因素，吸氧、呼吸道通暢；采用雙聯(lián)抗血小板聚集治療；依達拉奉（廠家：西安利君制藥有限責任公司，國藥準字H20120042）+生理鹽水100 mL，靜脈滴注，每天2 次。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上給予滌痰湯加減治療?；痉剑航胂?5 g，天南星、枳實、茯苓、陳皮、丹參、三七各10 g，石菖蒲、黨參各9 g，生姜5 片，甘草3 g。辨證施加：血瘀甚者加赤芍15 g，川芎10 g；腎虛甚者加山萸肉12 g，石斛9 g；氣虛者加黃芪30 g。每日1劑，醫(yī)院科室統(tǒng)一煎煮成藥汁400 mL，分成早、晚2 次服用；昏迷或吞咽障礙者鼻飼服用；連續(xù)4 周。

1.6 觀察指標（1）神經(jīng)功能：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[8]評估，主要是評估患者的意識、上下肢活動、面癱等情況，總計42 分，分值與神經(jīng)缺損有正相關(guān)性；（2）中醫(yī)證候評分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]，主證：言語蹇澀，口舌歪斜，半身不遂等；次證：眩暈，頭痛，痰多黏稠，舌質(zhì)黯淡、苔白；主證按嚴重程度（無、輕度、中度、重度）計0、2、4、6 分；次證按嚴重程度（無、輕度、中度、重度）計0、1、2、3分；（3）炎癥表達：收集患者清晨空腹靜脈血3 mL，抗凝保存，離心10 min，離心半徑13.5 cm，3000 r/min，酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清核因子κB（NF-κB），熒光定量PCR 技術(shù)檢測微小RNA（miR-146a）。

1.7 臨床療效評價標準 臨床痊愈：與疾病相關(guān)的表現(xiàn)消失，評分降低95%以上；顯效：與疾病有關(guān)的表現(xiàn)改善滿意，評分降低70%～94%；有效：癥狀、體征減輕，評分減少30%～69%；無效：癥狀、體征未有明顯變化，評分減少未達到上述標準[10]?？傆行?（臨床痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以（）表示，比較經(jīng)t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較經(jīng)х2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 觀察組總有效率95.59%（65/68）高于對照組79.41%（54/68），差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 2 組痰瘀阻絡型缺血性卒中急性期患者臨床效果比較

2.2 中醫(yī)證候評分 治療前，2 組主證、次證評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；治療后，患者主證、次證評分比治療前降低（P ＜0.05），且以觀察組降低最顯著（P ＜0.05）。見表2。

表2 2 組痰瘀阻絡型缺血性卒中急性期患者中醫(yī)證候評分比較（，分）

表2 2 組痰瘀阻絡型缺血性卒中急性期患者中醫(yī)證候評分比較（，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與治療后對照組比較，#P＜0.05。

2.3 炎癥表達 治療前，2 組血清NF-κB、miR-146a 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；治療后，血清指標水平比治療前下降（P ＜0.05），且以觀察組降低最明顯（P ＜0.05）。見表3。

表3 2 組痰瘀阻絡型缺血性卒中急性期患者炎癥表達比較（）

表3 2 組痰瘀阻絡型缺血性卒中急性期患者炎癥表達比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療后對照組比較，#P＜0.05。

2.4 神經(jīng)功能 治療前，2 組缺損評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；治療后，患者的缺損評分比治療前降低（P ＜0.05），且以觀察組降低最顯著（P ＜0.05）。見表4。

表4 2 組痰瘀阻絡型缺血性卒中急性期患者NIHSS評分比較（，分）

表4 2 組痰瘀阻絡型缺血性卒中急性期患者NIHSS評分比較（，分）

3 討論

缺血性卒中急性發(fā)作期伴腦組織不可逆性供血損害，主要病理表現(xiàn)為腦組織壞死灶或軟化灶，其高病死率、高殘疾率嚴重威脅到患者生命健康，生活質(zhì)量持續(xù)下降，以及持續(xù)增加的治療費用，使患者身心痛苦。因此，如何在緊迫的治療時機下，使患者得到有效、合理治療，遏制疾病進展，減少疾病死亡趨勢，減緩殘疾痛苦，顯得十分必要。西醫(yī)常規(guī)治療時以抑制血小板聚集，恢復腦部血流灌注，減少腦組織死亡等方法為主，但因疾病進展快、病情復雜多變，聯(lián)合其他方法，方能提高臨床效果，降低殘疾及病死率。近年來，中醫(yī)學對本病的病因、病機理論及辨證施治有顯著認識，在長期的理論與實踐過程中，發(fā)現(xiàn)肝陽化風、氣血上逆，痹阻腦竅為主要發(fā)病病機，且風、瘀、痰、火等是其主要病理產(chǎn)物，相互夾雜，使腦神失養(yǎng)，清明失聰[11]。痰瘀阻絡型是本病主要證候類型，痰邪為機體津液疏布、生成異常所致物質(zhì)，是為“有形痰液”，痰邪似水而流，阻滯臟腑組織間隙，留戀體內(nèi)且不除，阻滯氣血、津液運行，日久則致血瘀[12]。因此，對痰瘀阻絡型病癥者，根據(jù)痰瘀互結(jié)理論，強調(diào)以祛痰化瘀、活血祛風為治療原則。

滌痰湯是治療中風相關(guān)病癥的經(jīng)典方劑，方中姜半夏為治濕痰的主藥，起到除濕化痰、降逆和胃的功效，并與天南星相互配伍，進一步加強除濕化痰功能；天南星主要用于風痰眩暈、中風痰壅、半身不遂等病癥，有燥濕化痰、散結(jié)消腫、祛風解痙的作用；因濕痰形成阻滯氣機運行，故采用陳皮燥濕化痰時，并有理氣健脾的作用；陳皮與枳實配伍，共為臣藥，起化痰破氣，消痞散積功效，符合“治痰先治氣，氣順則痰消”的治法原則[13]；方中茯苓健脾寧心、滲濕除痰，與姜半夏相互配伍，體現(xiàn)燥濕、滲濕，且不生痰的理念；石菖蒲起到化濕和胃、開竅祛痰、醒神益智的作用，配伍姜半夏、天南星，加強祛痰作用；黨參有扶正固氣、健脾健運的作用，故使痰濕自化；生姜降逆止嘔、宣肺止咳、解表散寒、溫中解毒，配伍姜半夏降逆止嘔，并能解決姜半夏之毒；方中并添加丹參、三七等活血藥物，丹參活血化瘀、涼血通絡、止痛清心，三七涼血活血、化瘀通經(jīng)，以實現(xiàn)治瘀則化痰、治痰則活血的目的；最后輔以甘草調(diào)和諸藥藥性，和中補土，并消除藥物毒性，以期提高全方燥濕化痰、通絡止痛、活血化瘀的功效。本組研究中，觀察組總有效率95.59%（65/68）高于對照組79.41%（54/68）（P ＜0.05），治療后主證、次證以及NIHSS 評分低于對照組（P ＜0.05）。結(jié)果論證，給以滌痰湯加減方治療痰瘀阻絡型缺血性卒中急性期患者，能提高治療效果，減輕言語蹇澀、口舌歪斜、痰多黏稠等癥狀，修復受損的神經(jīng)組織。王彥華等[14]研究滌痰湯加減治療急性缺血性腦卒中痰瘀互結(jié)證患者的療效，結(jié)果觀察組總有效率97.06%高于對照組78.46%（P ＜0.05），故再次肯定滌痰湯的治療作用。

在現(xiàn)代藥理研究中，滌痰湯可降低GMP-140 表達，阻斷血小板聚集途徑，抑制血小板活性，減少炎性因子的黏附數(shù)量，抵抗血栓形成[15]。在單藥藥理中，半夏對乙酰膽堿酯酶的活性有抑制作用，能夠抑制炎性細胞的釋放，改善血液流變學[16]；石菖蒲通過改善血腦屏障功能，開竅醒神，促使患者神志功能恢復[17]；川芎降低機體血壓，減少心臟耗氧量，故能改善心肌功能，抵抗血栓形成[18]。血清NF-κB 是反映腦內(nèi)慢性炎癥反應以及炎性表達持續(xù)升高的重要指標，當炎性細胞因子、氧自由基等外界信號被刺激后，使NF-κB 被激活，并進入胞核內(nèi)，啟動基因轉(zhuǎn)錄，促使炎性因子的釋放[19]。血清miR-146a 是調(diào)節(jié)機體免疫系統(tǒng)的重要因子，在固有免疫系統(tǒng)及特異性炎癥反應通路中占據(jù)著重要作用，參與了血管損傷、血栓形成及炎癥表達過程[20]。NF-κB 和miR-146a 表達越高，機體炎癥水平越高。本組研究中，觀察組治療后血清NF-κB、miR-146a 表達低于對照組（P ＜0.05）。因此，滌痰湯加減方能阻斷炎性的發(fā)生、發(fā)展，對腦組織功能改善起到促進作用。

綜上所述，瘀阻絡型缺血性卒中急性期患者采用滌痰湯加減治療，能夠減少神經(jīng)缺損，阻斷炎性因子的釋放，值得臨床推廣。