鄭茶鳳 路千里 鄢 茵※ 鄒田子

（1.南昌大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學中心實驗室，江西 南昌 330006）

多數(shù)腦卒中患者在住院康復治療一段時間后，盡管仍殘留不同程度的功能障礙，但由于條件的限制，不得不選擇出院回歸社區(qū)和家庭?？祻陀柧毜闹袛?，嚴重影響了患者及其家庭的生活質(zhì)量，增加了再發(fā)生率，因此，向以社區(qū)康復為基礎的衛(wèi)生系統(tǒng)提供健康專業(yè)教育和專業(yè)的康復治療就顯得尤為重要[1]。

目前，社區(qū)康復工作人員培訓多采用傳統(tǒng)的講授式教學方法，雖可以節(jié)約資源，但其枯燥的理論知識不利于調(diào)動學員的積極性和獨立思考的能力，教學效果差。

情景模擬教學是教師根據(jù)教學內(nèi)容和教學計劃，有針對性設計場景，利用角色扮演來代替真實患者進行臨床教學的一種方法，通過創(chuàng)造貼近臨床的真實環(huán)境，師生互動、實踐以提高學生分析和解決實際問題能力的教學方法[2]。

1963 年Barrows 教授首次提出標準化病人模擬（Standardized patient，SP）[3]，而教師標準化病人（Teachers standardized patient，TSP）是SP 拓展延伸出來的一種新的教學模式，由有豐富醫(yī)學知識和教學經(jīng)驗的臨床帶教老師作為標準化病人施教，設計和模擬患者各種功能障礙，對學生進行康復評估和技能操作，從而達到培訓和考核的目的[4]。

目前，尚未見患者功能障礙與生活環(huán)境結(jié)合模擬的教學方法應用于社區(qū)康復工作人員培訓中，本研究嘗試在南昌大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科聯(lián)合南昌市紅十字會2019 年舉辦的老年介護員培訓，在教學中采用在教師標準化病人結(jié)合患者各種功能障礙及生活環(huán)境的情景模擬教學法，應用于腦卒中康復延伸技能培訓及考核中，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過南昌大學第一附屬醫(yī)院醫(yī) 學倫理委員會審核批準。選取2019 年3 月10 日—2019年5 月2 期老年介護班學員為研究對象，第一期為對照組（45 名）和第二期為實驗組（44 名），2 組在性別、年齡、學歷、參加工作年限及摸底考試成績方面對比，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 2 組學員一般資料比較

1.2 教學方法 2 組學員均由相同的2 位教師擔任標準化病人、授課及考核，教師按照培訓大綱要求編寫教學計劃，培訓內(nèi)容、使用的教學康復器具、課時及操作考核評分標準完全一致。培訓內(nèi)容包括腦卒中概述、運動、言語、吞咽、感覺、認知等功能障礙及日常生活能力的評估、治療和護理。概述部分2 組均采取PPT 多媒體教學。對照組采用傳統(tǒng)實訓課程教學模式，而實驗組采用情景模擬聯(lián)合TSP 的教學法授課，培訓時間為5 d。

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)教學法。通過PPT 多媒體集中授課，以教師講授為主，同時進行示范操作，課后預留相關問題給學員，并對學員下一步的學習方向進行引導；學員再分組，按照培訓手冊操作要點自行進行評估、列出康復計劃并進行康復治療操作，教師在旁觀察學員操作，對學員進行指導，并糾正錯誤，課下反復練習。

1.2.2 實驗組 采用情景模擬聯(lián)合TSP 教學法授課。教師標準化病人模擬中強調(diào)的是對有功能障礙患者在日常生活及場景中的模擬。本研究中選取腦卒中后常見的后遺癥如運動功能障礙、吞咽和言語功能障礙及日常生活能力進行評估、治療和護理。

首先，教師針對腦卒中病因、診斷、功能障礙、并發(fā)癥及二次損傷編寫案例，確定模擬場景、方式和教學中使用的康復器具，由教師標準化“全真模擬”患者實際功能障礙，配合另一位教師進行教學。內(nèi)容包括對患者目前狀況進行康復評估，日常照護中常見問題的處理方案，制定康復的近期及遠期康復目標并進行訓練操作。教學步驟設為6 站式：第1 站為理論知識考核；第2 站由教師設計功能障礙病例；第3 站為教師編寫并講解劇本，學員預習、選擇評估量表；第4 站在第3 站完成的基礎上實施情景模擬教學，課后聽取反饋意見；第5 站對第4 站的反饋意見在分組情景模擬訓練中進行改進；第6 站實踐技能考核。

1.3 觀察指標

1.3.1 理論知識考核 試卷滿100 分。培訓結(jié)束后，按照培訓大綱要求，對所學內(nèi)容進行理論考核，以便檢查學員理論知識的掌握程度。題型包括單選題、多選題、填空題、簡答題及案例分析。

1.3.2 實踐技能考核 采用病例分析法，按照統(tǒng)一評分標準，總分100 分。由學員進行病案分析，現(xiàn)場開展康復評定、制定康復治療計劃，針對病案進行康復訓練技能操作，講解日常訓練、護理和生活中注意事項。

1.3.3 雙向教學評價 自制問卷調(diào)查，總分100 分，從教學方案設計、激發(fā)興趣性、康復評定量表和工具的選取、基礎知識掌握度、理論聯(lián)系實際能力、操作能力、創(chuàng)造性思維能力、觀察和溝通能力、分析歸納能力、愛傷觀念10 個維度，各維度總分為10 分，考核結(jié)束后采用匿名方式填寫問卷調(diào)查表，包括學員自評，教師和學員溝通、交流評價。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 版統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用х2檢驗；計量資料以（）表示，2 組之間比較采用獨立樣本t 檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組學員結(jié)業(yè)時理論知識成績和實踐技能成績比較實驗組結(jié)業(yè)時理論知識成績和實踐技能成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 2 組學員結(jié)業(yè)時理論知識成績和實踐技能成績比較（，分）

表2 2 組學員結(jié)業(yè)時理論知識成績和實踐技能成績比較（，分）

2.2 2 組學員教學評價 評價內(nèi)容有10 個維度，包括學員自評，教師和學員交流評價，由教師填寫。調(diào)查問卷共發(fā)放89 份，回收89 份，有效回收率為100%。實驗組在雙向教學10 個維度評價方面有7 個維度均優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 2 組學員教學效果評價（，分）

表3 2 組學員教學效果評價（，分）

3 討論

腦卒中康復延伸技能其內(nèi)容專業(yè)性強且知識面涉及功能障礙較廣，需要很強的實踐操作能力，培訓是從理論學習到實踐認知的鞏固階段，也是培養(yǎng)學員康復實踐技能操作的重要環(huán)節(jié)，學員普遍反映難度大且不易掌握。在以往的培訓中往往過于重視理論知識的傳授，教師反復講、學員被動聽，教師操作示范、學員在旁觀看，練習時依葫蘆畫瓢，而忽略了培養(yǎng)學員尋找循證依據(jù)的能力及同理心，生搬硬套，學完即忘[5]。如何做好康復延伸訓練教學工作，使學員在較短時間的培訓實踐中得到更多的康復延伸訓練的認知和感悟，綜合知識得到提升，是指導教師必須深入思考的問題[6]。

情景模擬培訓通過患者對事物發(fā)生與發(fā)展的環(huán)境、功能障礙的模擬或虛擬再現(xiàn)，使受培訓者理解培訓內(nèi)容，更直觀地了解患者所需，有利于提高其評估及操作能力[7]。TSP 運用于腦卒中康復延伸培訓，緩解了教學資源的不足，教師模擬患者，親身體驗腦卒中患者的感覺和心理，對患者學會換位思考，有利于提高學員實踐能力、人際溝通技巧及人文關懷等綜合素質(zhì)[8]。近幾年TSP 在醫(yī)學教學中逐漸成為國內(nèi)外部分醫(yī)學院校、臨床醫(yī)學[9]、護理學[10]等專業(yè)學生技能實訓教學方式之一，并取得較好效果。本研究在南昌大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科前期教改研究基礎上[11，12]，嘗試使用模擬腦卒中后功能障礙及患者日常生活場景聯(lián)合TSP 教學方法應用于康復延伸訓練的教學中，取得良好效果。

教學方案設計根據(jù)培訓大綱要求，合理規(guī)劃腦卒中患者社區(qū)及家庭環(huán)境，出行方式，將腦卒中康復延伸相關理論、評估和技能操作融入情景模擬病案中，使原來繁雜、抽象的理論簡單化，學員圍繞病案完成相關功能評估、技能操作的學習，融會貫通。

本研究實驗組在教學方案設計、激發(fā)興趣性、理論聯(lián)系實際能力、操作能力、創(chuàng)造性思維能力、觀察和溝通能力、分析歸納能力7 個維度均優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。在康復評定量表和工具的選取、基礎知識掌握度2 個方面2 組對比差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。TSP 是“全真模擬”患者的實際功能障礙，由另一位教師配合進行教學，學員對TSP 康復評定發(fā)現(xiàn)問題，制定康復計劃，選擇相應康復治療方法，通過觀察、探索驗證及溝通，對已學知識的整合和梳理，進一步鞏固理論和操作技能，使凌亂、分散的知識系統(tǒng)化、條理化，形成新的知識網(wǎng)絡，構(gòu)建新的知識框架圖。這樣既調(diào)動了學員的學習主動性和積極性，又能注重學員有針對性地補漏查缺，進而有效地理論聯(lián)系實際，提高其觀察和溝通能力、操作能力和分析歸納問題、解決問題的能力。對很難靠學員獨立探索掌握的部分知識，可以通過TSP和示范教師點評等環(huán)節(jié)，設計系列問題給予提示、反饋，使學員逐步掌握培訓內(nèi)容[13]。教師啟發(fā)學員學習的模式也利于激發(fā)其探求未知領域的興趣和創(chuàng)造性思維能力，從不同的角度看問題，使其對新知識形成有更系統(tǒng)、更全面的理解，有利于提高學員的自主學習能力[14]。實踐是檢驗知識結(jié)構(gòu)是否合理的最好標準。本研究結(jié)果顯示，實驗組理論知識及實踐技能操作成績優(yōu)于對照組。

TSP 其模擬了真實教學環(huán)境，實驗組教學方案能夠使學員集中精力、有針對性地解決某一特定的功能障礙，具有實踐技能培訓的高效性。同時給學員營造真實的康復治療環(huán)境，標準化地模擬腦卒中患者的陽性癥狀和體征，具有互動性、直觀性和情景化等多重優(yōu)勢，學員自行練習時，TSP 通過自身感受對其操作行為進行評價和分析，引導學員學會傾聽和換位思考，可起到緩解患者消極情緒作用。其次，在操作中學員細致敏銳的觀察力貫穿于溝通、評估、治療的全過程，采用不同的語言描述，合理使用非語言形式，傳達鼓勵與支持，增加患者對學員的信任度和對治療的依從性，利于短期內(nèi)掌握操作技能[15]，在TSP 及示范教師和學員討論的過程中，有利于端正學員的學習態(tài)度，發(fā)現(xiàn)自身知識的短板，體會團隊合作的力量，增強責任心，幫助其發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并解決問題，提高了臨床教學質(zhì)量[16]，與本研究結(jié)果一致。

近年來，腦卒中患者逐年增加，我國已成為高危地帶，社區(qū)及照護者對康復延伸訓練知識要求量大[17]，教學資源匱乏，培訓周期相對不足，教師標準化病人由康復醫(yī)學科帶教教師兼任，臨床和教學工作壓力均很大，受諸多條件的限制，目前利用教師標準化病人大規(guī)模培訓還有一定困難。如何更好地利用教師標準化病人進行各種培訓，仍是我們需要進一步研究的課題。

綜上所述，將情景模擬聯(lián)合教師標準化病人的教學模式應用到腦卒中康復延伸技能培訓及考核中，學員接受度和認可度較高，具有良好的教學效果，值得在腦卒中康復延伸訓練教學中進一步推廣。