李 崢 許鳳妮 李 偉 張 杰 王硯蕾 王 宏 朱邦勇 胡冠豪

廣西皮膚病防治研究所，南寧，530003

麻風(fēng)是由麻風(fēng)分枝桿菌引起、主要侵犯人的皮膚和周圍神經(jīng)的一種慢性傳染病，如不及時治療可導(dǎo)致殘疾[1,2]。上個世紀80年代中期前麻風(fēng)的治療方案以氨苯砜(DDS)單藥治療為主，后世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦對麻風(fēng)分多菌型(MB)和少菌型(PB)進行聯(lián)合化療(MDT)。廣西是我國麻風(fēng)流行的一類地區(qū)，近年麻風(fēng)疫情已呈下降趨勢，但新發(fā)、復(fù)發(fā)病例仍不斷出現(xiàn)[3,4]。為了解近年廣西麻風(fēng)病例復(fù)發(fā)情況，現(xiàn)對廣西2010-2020年麻風(fēng)復(fù)發(fā)病例進行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于廣西各縣(市、區(qū))上報至全國麻風(fēng)病防治管理信息系統(tǒng)(LEPMIS)的病例資料。

1.2 指標定義及計算方法 麻風(fēng)復(fù)發(fā)標準：完成規(guī)定療程的抗麻風(fēng)治療，在達到臨床治愈后又出現(xiàn)臨床、細菌或組織病理學(xué)上疾病再活動的證據(jù)者。在已消退皮疹部位或其他部位出現(xiàn)新的麻風(fēng)活動性皮損，且皮膚涂片檢查 AFB或復(fù)發(fā)皮損的組織學(xué)檢查，符合復(fù)發(fā)標準(如：皮膚查菌陰轉(zhuǎn)后，出現(xiàn)任一部位細菌密度≥2+等)。2級畸殘定義：指病程中存在手、足部可見畸殘和(或)損傷，視力嚴重受損(視力低于6/60，6 m處看不清指數(shù))或眼瞼閉合不全、或虹膜睫狀體炎、或角膜混濁。延遲期定義：病例第一次出現(xiàn)癥狀至被確診為麻風(fēng)的時間間隔。以上定義均參照中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《麻風(fēng)病診斷》(WS291—2018)[5,6]和《麻風(fēng)病防治手冊》[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)檢驗采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0進行，描述性資料用頻數(shù)(百分比)或均值±標準差進行描述，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2010-2020年，廣西發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)復(fù)發(fā)病例43例，排除首次診療病例資料不全的1例，納入42例進行分析。其中性別構(gòu)成：男性31例(73.8%)，女性11例(26.2%)，男女性別比為2.82∶1；年齡構(gòu)成：年齡最小15歲，最大87歲，平均(53.79±18.38)歲；民族構(gòu)成：漢族(24例，57.1%)、壯族(17例，40.5%)、瑤族(1例，2.4%)；職業(yè)構(gòu)成：農(nóng)民(33例，78.6%)、教師(2例，4.8%)、學(xué)生(2例，4.8%)、其他職業(yè)(5例，11.9%)；文化程度以小學(xué)(20例，47.6%)、初中(10例，23.8%)和文盲或半文盲(8例，19.0%)為主。見表1。

表1 2010-2020年廣西麻風(fēng)復(fù)發(fā)病例一般情況 例

2.2 復(fù)發(fā)情況

2.2.1 臨床診斷和治療 42例均為首次復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)診斷延遲期最短不足1個月，最長27個月，平均延遲期為(7±7)個月；治愈-復(fù)發(fā)間隔期最短1個月，最長569個月，平均(208±189)個月。本組病例中初發(fā)時聯(lián)合化療方案療程均按照規(guī)定的療程治療至臨床治愈，無提前結(jié)束療程的病例，2例其他治療方案分別為：剔除了DDS的MDT-MB替代方案、DDS單療3年加MDT-MB方案2年。其中延遲期最短1個月的病例為TT，查菌陰性，予MDT-PB方案治療后符合判愈標準給予判愈。1個月后原皮疹部位再次復(fù)發(fā)，查菌較初發(fā)時提高2+?？紤]治療不足為由。具體見表1。

發(fā)現(xiàn)方式以皮膚科就診(32例，76.2%)為主，疫點調(diào)查、接觸者檢查、線索調(diào)查和團體檢查等主動發(fā)現(xiàn)方式(6例，14.3%)。本組病例復(fù)發(fā)時主要以BL和LL患者為主，占比59.5%，大多數(shù)病例存在皮膚損害(97.6%)、伴有神經(jīng)炎(69.0%)；伴有I型麻風(fēng)反應(yīng)(14.3%)，伴有II型麻風(fēng)反應(yīng)(26.2%)；存在2級畸殘(14，33.3%)，其中初發(fā)時就存在2級畸殘(2，4.8%)[7]。見表2、3。

2.2.2 實驗室輔助檢查 42例病例中進行組織液查菌40例(95.2%)，其中陽性27例(67.5%，平均值為2.5，細菌指數(shù)≥3.0的有9例)；進行組織病理學(xué)檢查32例(83.2%)，未行組織液查菌和組織液查菌陰性的15例中，有14例進行了組織病理學(xué)檢查(93.3%)。

2.2.3 各種治療方案的復(fù)發(fā)情況 42例病例中，DDS單療后復(fù)發(fā)占42.9%，MDT化療后復(fù)發(fā)占52.4%，其中MB方案后復(fù)發(fā)占28.6%；PB方案后復(fù)發(fā)占23.8%；其他方案治療后復(fù)發(fā)占4.8%。

表2 2010-2020年廣西麻風(fēng)復(fù)發(fā)病例臨床表現(xiàn) 例

表3 2010-2020年廣西麻風(fēng)復(fù)發(fā)病例初發(fā)及復(fù)發(fā)時的分類與治療情況 例

3 討論

2010-2020年，廣西麻風(fēng)復(fù)發(fā)病例男性多于女性，與既往研究中的新發(fā)病例構(gòu)成相似[3]，有研究顯示，我國從1986年開始普及的MDT實施時間較短，2010年起DDS單療復(fù)發(fā)可能會逐漸減少，MDT復(fù)發(fā)則可能迎來高峰[11]，本研究近10年復(fù)發(fā)患者中，DDS單療初治的患者占近半數(shù)(42.9%)，故無論是DDS單療還是MDT聯(lián)合化療病人，都不能放松警惕，應(yīng)嚴格對所有麻風(fēng)治愈存活者開展定期監(jiān)測工作。

3.1 復(fù)發(fā)與各種治療方案的關(guān)系 DDS單療后復(fù)發(fā)占42.9%(18/42)，較49.1%(106/216)的全國一類地區(qū)水平略低，由于MDT已全國推廣30余年，今后DDS單療復(fù)發(fā)比例將逐漸降低[4]。DDS單療后復(fù)發(fā)的皮損、II級畸殘、麻風(fēng)反應(yīng)發(fā)生率與MDT方案治療的患者相比未見明顯差異(均P>0.05)，提示無論是DDS單療還是MDT復(fù)發(fā)都具有相同的危險性。同時，在MDT聯(lián)合化療方案中，使用少菌型方案(PB)治療的患者復(fù)發(fā)率更高，可能提示這部分患者復(fù)發(fā)是由于治療不足所致。

3.2 復(fù)發(fā)與各種診斷分類的關(guān)系 從麻風(fēng)復(fù)發(fā)病例的初發(fā)及復(fù)發(fā)時的五級分型數(shù)據(jù)來看，麻風(fēng)復(fù)發(fā)的細菌指數(shù)較初發(fā)無明顯差異，麻風(fēng)復(fù)發(fā)整體的病譜并無明顯改變，數(shù)據(jù)顯示，復(fù)發(fā)時BT較初發(fā)時BT上升100%，TT較前下降400%，而其他型別無明顯變化，TT向BT轉(zhuǎn)變不是復(fù)發(fā)的必然結(jié)果，有可能是少菌型麻風(fēng)(I/TT/BT)在復(fù)發(fā)時，皮損再次活動，皮損數(shù)量增多導(dǎo)致。

3.3 復(fù)發(fā)時臨床特點與病例分型的關(guān)系 復(fù)發(fā)病例的2級畸殘比既往新發(fā)病例研究(25.9%)高，由于神經(jīng)炎和麻風(fēng)反應(yīng)均與畸殘有關(guān)，在診斷復(fù)發(fā)時須警惕神經(jīng)損害并及時處理，預(yù)防畸殘發(fā)生[3,9]。本組病例中，初發(fā)時分型為多菌型的病例復(fù)發(fā)占比61.9%(26/42)，復(fù)發(fā)時細菌陽性者占比為67.5%，且在復(fù)發(fā)時多菌型麻風(fēng)(LL/BL/BB)更容易發(fā)生神經(jīng)炎、麻風(fēng)反應(yīng)和畸殘，可能提示患者復(fù)發(fā)危險性與新發(fā)療前的菌量有關(guān)，療前感染愈嚴重，復(fù)發(fā)的危險愈大。

我國規(guī)定MDT后MB監(jiān)測10年，PB監(jiān)測5年，然而張柱明等的研究提示無論是DDS單療或是MDT，麻風(fēng)復(fù)發(fā)均有長期的危險性[9]。在本研究中，治愈-復(fù)發(fā)平均時間可達(208±189)個月，最長達47年，聯(lián)合化療復(fù)發(fā)的原因可能是耐藥或社會中有未知的傳染源，從而導(dǎo)致治療失敗或再感染，故仍需對隨訪期外的麻風(fēng)治愈存活者進行定期隨訪。值得注意的是，復(fù)發(fā)患者中皮膚科就診的占七成以上(76.2%)，僅有不到三成的病例是防治工作者主動發(fā)現(xiàn)的，提示愈后存活者中的定期隨訪工作仍需加強，尤其是患者的自我健康教育。另一方面，云南省的研究結(jié)果表明高菌量的麻風(fēng)病例更具有復(fù)發(fā)的危險性，但全國的研究認為初發(fā)時的細菌指數(shù)、治療方案或臨床型別對MDT復(fù)發(fā)的影響需要進一步通過系統(tǒng)性的研究證實[9,10]。本研究中BL和LL患者占初發(fā)和復(fù)發(fā)病例近六成。故無論菌量如何，均應(yīng)加強隨訪。

綜上所述，需加強麻風(fēng)治愈存活者的隨訪，及時識別并治療復(fù)發(fā)病例，減少畸殘發(fā)生。