陳佳林 暴芳芳 孫遠(yuǎn)航 王金良 田洪青

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院) ，山東省皮膚病性病防治研究所，濟(jì)南，250022

膿腫分枝桿菌是一種非結(jié)核分枝桿菌，與外傷和手術(shù)后的皮膚感染密切相關(guān)。近年來(lái)，隨著多種美容注射術(shù)的普及，因其引起膿腫分枝桿菌感染的報(bào)道逐年增多。確診依賴于病原菌的分離鑒定。該菌對(duì)多種抗菌藥物耐藥，治療相對(duì)困難。本文報(bào)道3例由注射美容所致皮膚膿腫分枝桿菌感染病例，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者1，女，23歲。因“面部腫脹、結(jié)節(jié)2個(gè)月”就診?；颊呙娌孔⑸淙苤?5天后，注射部位出現(xiàn)紅腫、結(jié)節(jié)，伴膿性分泌物滲出，無(wú)局部疼痛、發(fā)熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行膿腫清創(chuàng)治療，靜滴地塞米松、頭孢曲松1周(劑量不詳)，紅腫好轉(zhuǎn)，但停藥后反復(fù)，遂就診。在同一機(jī)構(gòu)行面部溶脂針注射的人中有數(shù)十人均發(fā)生類似癥狀，部分患者診斷為“皮膚膿腫分枝桿菌感染”。既往史、家族史均無(wú)特殊。體格檢查：系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。皮膚科查體：雙側(cè)顴部腫脹明顯，擠壓有膿性分泌物溢出，可捫及皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)硬(圖1a、1b)。實(shí)驗(yàn)室檢查：皮損分泌物培養(yǎng)7天可見(jiàn)乳白色、圓形、光滑濕潤(rùn)菌落生長(zhǎng)(圖1c)。提取菌落DNA，應(yīng)用細(xì)菌(16S rRNA全長(zhǎng))、分枝桿菌(16S rRNA、hsp65、rpoB、16S-23S rRNA區(qū)域)通用引物進(jìn)行PCR擴(kuò)增及DNA測(cè)序，將測(cè)序結(jié)果與NCBI中已知基因序列進(jìn)行同源性比對(duì)，結(jié)果顯示與膿腫分枝桿菌符合率98%(圖1d、1e)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示對(duì)克拉霉素、阿米卡星敏感。診斷：皮膚膿腫分枝桿菌感染。治療：肌注阿米卡星0.4 g，每日一次，口服克拉霉素500 mg，每日2次，2周后改為單用克拉霉素，治療2個(gè)月后，患者皮損明顯減輕，皮損分泌物培養(yǎng)陰性。目前仍在隨訪中。

圖1 1a、1b：病例1治療前雙顴部腫脹明顯，可捫及質(zhì)硬皮下結(jié)節(jié)；1c：改良羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)7天可見(jiàn)乳白色、圓形、光滑濕潤(rùn)菌落生長(zhǎng)；1d：菌落DNA進(jìn)行Sanger測(cè)序的峰圖；1e：測(cè)序結(jié)果在NCBI數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行比對(duì)，結(jié)果與膿腫分枝桿菌符合率98%

患者2，女，31歲。因溶脂針注射后面部出現(xiàn)紅斑、結(jié)節(jié)就診。2個(gè)月前患者面部注射溶脂針，注射后第12天面部出現(xiàn)紅斑、結(jié)節(jié)，逐漸增大，伴輕微疼痛，無(wú)發(fā)熱，外院靜滴頭孢曲松數(shù)天(劑量不詳)，皮損改善不明顯，遂就診。既往史、家族史無(wú)特殊。體格檢查：系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。皮膚科查體：雙側(cè)顴部約2 cm×2 cm紫紅色結(jié)節(jié)，皮溫正常，無(wú)觸壓痛(圖2)。實(shí)驗(yàn)室檢查：分泌物培養(yǎng)陰性。分泌物PCR擴(kuò)增提示為膿腫分枝桿菌。非結(jié)核分枝桿菌耐藥基因檢測(cè)結(jié)果示：未檢出氨基糖苷類(阿米卡星、卡拉霉素、慶大霉素)、大環(huán)內(nèi)酯類(克拉霉素、阿奇霉素)耐藥基因突變，該菌株的erm(41)基因第28位堿基為T28序列型。診斷：皮膚膿腫分枝桿菌感染。院外治療。

患者3，女，45歲。因“面部紅斑、結(jié)節(jié)2個(gè)月”就診。發(fā)病前患者曾于面部注射溶脂針，20天后注射部位出現(xiàn)紅斑、結(jié)節(jié)，逐漸增大，無(wú)發(fā)熱，于當(dāng)?shù)卦\所靜滴抗生素治療(具體不詳)，病情反復(fù)，遂就診。既往史、家族史無(wú)特殊。體格檢查：系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。皮膚科查體：面部多發(fā)紅斑、結(jié)節(jié)，皮溫正常，無(wú)觸壓痛(圖3)。實(shí)驗(yàn)室檢查：皮損分泌物培養(yǎng)陰性。分泌物PCR擴(kuò)增提示為膿腫分枝桿菌。診斷：皮膚膿腫分枝桿菌感染。院外治療。

圖2 患者2面部紅斑、結(jié)節(jié) 圖3 患者3面部紅斑、結(jié)節(jié)

討論膿腫分枝桿菌是一種快速生長(zhǎng)的非結(jié)核分枝桿菌，廣泛存在于水和土壤中[1]。由Moore等[2]在1953年首次從膝部膿腫中分離，但直到1992年，才被列為一個(gè)獨(dú)立的菌種?？煞譃?個(gè)亞種：膿腫分枝桿菌膿腫亞種(M.abscessussubsp. abscessus)、膿腫分枝桿菌馬賽亞種(M.abscessussubsp. massiliense)、膿腫分枝桿菌bolletii 亞種(M.abscessussubsp. bolletii)[3]。

膿腫分枝桿菌可引起多種疾病，肺部感染最常見(jiàn)，其次是皮膚和軟組織感染[4]。皮膚感染有多種臨床表現(xiàn)，包括：丘疹、結(jié)節(jié)、膿腫、蜂窩織炎、潰瘍和竇道，部分伴有色素沉著及瘢痕[4]?？杀憩F(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)病變。播散性感染通常發(fā)生在免疫力低下的患者，而免疫功能正?；颊叩钠p常局限于接種部位。

皮膚感染通常與外傷或手術(shù)有關(guān)。越來(lái)越多的報(bào)道顯示出感染常發(fā)生在外科手術(shù)、美容手術(shù)、注射、文身、針灸等操作之后[5-7]。隨著微創(chuàng)美容療法的日益增多，越來(lái)越多免疫功能正常的宿主被感染并表現(xiàn)為局部皮膚病變，其中一些病例的發(fā)生與未經(jīng)批準(zhǔn)的藥物注射和不規(guī)范的操作相關(guān)[8]。此外，已經(jīng)報(bào)道了醫(yī)院和診所環(huán)境中膿腫分枝桿菌感染的爆發(fā)[9]，許多爆發(fā)事件發(fā)生在進(jìn)行整容手術(shù)或抽脂的診所中，調(diào)查發(fā)現(xiàn)受污染的消毒劑、生理鹽水、手術(shù)器械等是可能的傳染源[10]。在這些情況下，正常的宿主防御(如皮膚或黏膜屏障)被破壞，在直接接觸受污染的材料或水后，發(fā)生皮膚感染。因此，有效預(yù)防措施應(yīng)包括：加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備的消毒和醫(yī)療操作流程的規(guī)范化，防止具有危險(xiǎn)因素的個(gè)體受到病菌的暴露。

皮膚膿腫分枝桿菌感染的組織病理學(xué)結(jié)果無(wú)特異性。它們?nèi)Q于病變的類型、疾病發(fā)展階段和宿主的免疫狀態(tài)。鏡下可見(jiàn)到肉芽腫性炎癥、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、微膿腫、纖維化、壞死，部分抗酸染色陽(yáng)性[11]。免疫功能低下的患者則表現(xiàn)為化膿性炎癥，炎癥浸潤(rùn)往往更深、更彌散，可能累及真皮深層和皮下組織，很少形成肉芽腫，但可見(jiàn)許多抗酸菌[12]。

該病的臨床皮損及病理結(jié)果均無(wú)特異性，近期的外傷或手術(shù)病史可提示診斷，確診有賴于病變組織中的細(xì)菌分離和鑒定。膿腫分枝桿菌屬于快速生長(zhǎng)型分枝桿菌，分離培養(yǎng)仍是最敏感的檢測(cè)方法[13]。臨床樣本PCR擴(kuò)增方法可用于鑒定膿腫分枝桿菌[14]，但臨床應(yīng)用較少，在培養(yǎng)陰性時(shí)，作為一種可選擇的診斷方法。培養(yǎng)的菌落需進(jìn)一步進(jìn)行菌種鑒定，檢測(cè)方法包括傳統(tǒng)菌種鑒定方法和分子生物學(xué)鑒定方法。傳統(tǒng)鑒定方法依據(jù)菌落形態(tài)、生長(zhǎng)、生化試驗(yàn)等特性，可鑒別膿腫分枝桿菌和龜分枝桿菌，但復(fù)雜、耗時(shí)，已較少應(yīng)用[15]。同源基因序列分析是一種常用的分子生物學(xué)鑒定方法，通過(guò)對(duì)保守基因進(jìn)行擴(kuò)增后測(cè)序，序列差異用于菌種鑒定，是目前菌種鑒定的金標(biāo)準(zhǔn)，分枝桿菌鑒定常用保守基因包括16S rRNA、hsp65、rpoB等[13]。16S rRNA基因是分枝桿菌鑒定最常用的靶標(biāo)，可以鑒定膿腫分枝桿菌，在不足以區(qū)分的情況下，可以采用hsp65基因，能將膿腫分枝桿菌鑒定至亞種。rpoB基因已被報(bào)道在膿腫分枝桿菌亞種鑒定中發(fā)揮較好的效能[16]。檢測(cè)多個(gè)靶標(biāo)較單一靶標(biāo)有更好的分辨力。此外，宏基因組測(cè)序和基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜是新型的菌種鑒定方法，已用于膿腫分枝桿菌的檢測(cè)[17]。

治療通常很困難，因?yàn)椴≡w對(duì)大多數(shù)抗菌藥物不敏感。既往研究顯示，僅對(duì)克拉霉素、阿米卡星、頭孢西丁、亞胺培南敏感[18]。目前以克拉霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類藥物是治療的重要基石，但療效受到耐藥性的影響[18]。來(lái)自亞洲的數(shù)據(jù)顯示對(duì)該藥的耐藥率為0%～38%[3]。耐藥機(jī)制主要包括獲得性耐藥和誘導(dǎo)性耐藥。編碼23S rRNA的rrl基因在2058或2059位點(diǎn)突變導(dǎo)致克拉霉素獲得性耐藥[19]。完整的功能性erm(41)基因?qū)е驴死顾卣T導(dǎo)性耐藥。研究發(fā)現(xiàn)，erm(41)基因第28位核苷酸的多態(tài)性與克拉霉素抗性有關(guān)，野生型T28序列型表現(xiàn)出可誘導(dǎo)的克拉霉素抗性，而C28序列型菌株仍然對(duì)克拉霉素敏感[20]。馬賽亞種的erm(41)基因存在缺失，導(dǎo)致該基因的失活，不具有可誘導(dǎo)的克拉霉素抗性[20]。因此，將病原體鑒定到亞種水平能初步評(píng)估其對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的敏感性。臨床上，將體外藥敏試驗(yàn)培養(yǎng)時(shí)間從3天延長(zhǎng)至14天，可以檢測(cè)膿腫分枝桿菌是否對(duì)克拉霉素誘導(dǎo)耐藥。阿米卡星是另一種對(duì)治療非常重要的藥物，然而，研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)編碼16S rRNA的rrs基因突變會(huì)導(dǎo)致阿米卡星耐藥[21]。為防止對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物和阿米卡星產(chǎn)生耐藥性，抗菌治療方案應(yīng)包含兩種或兩種以上的敏感藥物。體外藥敏實(shí)驗(yàn)用于指導(dǎo)抗菌藥物的選擇。對(duì)臨床分離株進(jìn)行耐藥基因檢測(cè)(包括erm(41)、rrl、rrs基因)，用于預(yù)測(cè)大環(huán)內(nèi)酯類藥物和阿米卡星耐藥[22]，也可為臨床用藥提供參考。

最近的研究表明利福布汀和氯法齊明對(duì)膿腫分枝桿菌有體外抗菌活性[23，24]。此外，利奈唑胺、替加環(huán)素、貝達(dá)喹啉可以作為抗膿腫分枝桿菌的新型藥物[18]。通常聯(lián)合抗菌治療方案需要持續(xù)4～6個(gè)月[25]。

在某些情況下，對(duì)膿腫進(jìn)行清創(chuàng)引流、去除壞死組織和異物對(duì)于治療同樣至關(guān)重要[18]?？偠灾运幬锩舾行越Y(jié)果為指導(dǎo)的長(zhǎng)期聯(lián)合抗菌治療和病變組織的手術(shù)清創(chuàng)是主要的治療方法。治療中需要檢測(cè)藥物不良反應(yīng)。

臨床結(jié)局與引起感染的特定亞種有關(guān)。疾病的病程和預(yù)后主要取決于分離株的藥物敏感性，特別是對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類和阿米卡星的敏感性。