李海峰，徐振洲，陸 亮，王 耀

（1.鹽城市建湖縣人民醫(yī)院影像科；2.鹽城市建湖縣人民醫(yī)院泌尿科，江蘇鹽城 224700）

前列腺癌（prostatic cancer，PCa）是一種男性多見的癌癥，我國PCa的患病率呈上升趨勢，對良、惡性腫瘤的診斷并精確鑒別十分必要[1]。有研究指出，良惡性腫瘤及健康組織在硬度上存有明顯差異，早期病變在解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生改變前其彈性已發(fā)生變化，目前的經(jīng)直腸超聲檢查（TRUS）、核磁共振成像等影像醫(yī)學(xué)技術(shù)的成像模式不能夠充分展示這種病變特征[2]。實(shí)時(shí)組織彈性成像（RTE）方法的產(chǎn)生，使鑒別前列腺良、惡性多出了一個(gè)重要方向。故本研究探究前列腺良、惡性病變的鑒別診斷中，選用超聲彈性成像病灶硬度分級(jí)評估經(jīng)直腸實(shí)時(shí)組織彈性成像（TRTE）技術(shù)的運(yùn)用價(jià)值，并與TRUS的診斷價(jià)值作比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3月至2021年8月鹽城市建湖縣人民醫(yī)院收治的58例PCa患者的臨床資料?；颊吣挲g48～84歲，平均年齡（60.69±6.71）歲；前列腺特異性抗原（PSA）濃度6.51～325.09 μg/L，平均PSA濃度（50.63±19.86）μg/L；前列腺體積 21.69～97.52 cm3，平均前列腺體積（45.03±4.80）cm3；就診原因：體檢PSA升高28例，排尿困難27例，血尿3例。本研究經(jīng)鹽城市建湖縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國前列腺癌外科治療專家共識(shí)》[3]中PCa的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理確診；②能接受TRUS、TRTE及經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢病理檢測；③預(yù)計(jì)生存期超過3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前已接受前列腺癌的相關(guān)治療；②伴有前列腺彌漫性病變；③合并急性泌尿系統(tǒng)感染及其他惡性腫瘤或全身性嚴(yán)重疾??；④同時(shí)參與其他項(xiàng)目研究者。

1.2 檢測方法 ①TRUS、TRTE及穿刺活檢病理檢測。囑病患取左側(cè)臥位，對其行肛門表面麻醉。采用具有TRTE功能的彩色多普勒超聲診斷儀器（日本日立公司，型號(hào)：HI Vision7500），選用頻率4～9 MHz的EUP-V53W型經(jīng)直腸探頭充分涂抹耦合劑后，緩慢插進(jìn)肛門內(nèi)。先開展TRUS檢測，以前列腺最大切面可明確展示出為基準(zhǔn)，分別從橫、縱切面進(jìn)行掃查，采集前列腺大小、形態(tài)及其內(nèi)部回聲與病灶位置等信息。再開展TRTE檢測，開啟彩色顯示器，觀測瘤體的多普勒血流信息，轉(zhuǎn)換啟動(dòng)彈性顯像模式，手拿探頭平緩施加對患者前列腺部位的壓力并微幅振動(dòng)。調(diào)至取樣框?qū)θ壳傲邢俑采w，顯像時(shí)依據(jù)屏幕中壓力指數(shù)變動(dòng)狀況調(diào)節(jié)施加壓力的強(qiáng)弱，切至雙幅展示功能模塊，對二維灰階與彈性圖像一起觀測，并對感興趣區(qū)域（ROI）周邊組織的硬度及ROI內(nèi)部所有組織的平均硬度進(jìn)行標(biāo)注。由TRUS與TRTE分別定位疑似病灶后，使用上述檢測的超聲診斷儀及探頭、專用穿刺架行穿刺活檢，運(yùn)用可調(diào)活檢穿刺槍（德國寶雅醫(yī)療科技有限公司，18 G）在超聲引導(dǎo)下行穿刺活檢術(shù)，重點(diǎn)取材于疑似病灶橫、縱切面近中心部位，隨后再以6點(diǎn)穿刺術(shù)行常規(guī)穿刺。用10%甲醛溶液固定穿刺術(shù)所采集的標(biāo)本，送病理常規(guī)檢驗(yàn)。②圖像分析。通過TRUS檢測顯像結(jié)果觀察，若顯示出前列腺病損區(qū)域血流動(dòng)力學(xué)有發(fā)生明顯變化、前列腺有明顯低于正?；芈暤慕Y(jié)節(jié)、前列腺周邊連續(xù)性出現(xiàn)了中斷或明顯變化以及呈現(xiàn)不規(guī)律性時(shí)，依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]對其嚴(yán)重程度鑒別診斷是否為惡性。而在TRTE檢測中，根據(jù)彩色編碼差異顯示不同病變組織間的彈性差異：以綠色表示ROI內(nèi)所有組織的硬度中間值，比硬度中間值軟的部位以紅色表明，比硬度中間值硬的部位以藍(lán)色表明。若前列腺內(nèi)區(qū)域出現(xiàn)大范圍的藍(lán)色，且穩(wěn)定并明顯具備重復(fù)性，即將此區(qū)視作有效陽性；若檢測前列腺內(nèi)呈現(xiàn)出的是閃爍的藍(lán)色區(qū)域或不穩(wěn)定的彈性圖等影像，以及出現(xiàn)應(yīng)力圖內(nèi)壓力指數(shù)未展現(xiàn)的情況，則將其范圍視作無效陽性。依照超聲彈性成像病灶硬度分級(jí)法[5]將TRTE成像分成Ⅰ級(jí)～Ⅴ級(jí)五級(jí)。Ⅰ級(jí)：為良性，由綠色覆蓋前列腺區(qū)域；Ⅱ級(jí)：也許為良性，前列腺病灶呈現(xiàn)出超過一半綠色區(qū)域面積的藍(lán)綠兩色相間；Ⅲ級(jí)：不確定良惡性，前列腺病灶呈現(xiàn)出超過藍(lán)、綠色區(qū)域面積相近的藍(lán)綠兩色相間；Ⅳ級(jí)：也許為惡性，病灶呈現(xiàn)出藍(lán)色在中心，綠色在周邊的影像，且藍(lán)色區(qū)域面積明顯超過綠色；Ⅴ級(jí)：為惡性，幾乎由藍(lán)色徹底涵蓋病灶。本研究鑒別診斷以Ⅰ～Ⅲ級(jí)定義為TRTE檢測結(jié)果良性，Ⅳ～Ⅴ級(jí)定義為TRTE檢測結(jié)果惡性。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析TRUS與病理診斷結(jié)果。對入組的58例患者行TRUS檢查后，記錄TRUS檢查出的前列腺腫瘤個(gè)數(shù)，并分別根據(jù)TRUS檢測結(jié)果與病理診斷結(jié)果對病灶良惡性進(jìn)行診斷。②TRUS診斷前列腺腫瘤良惡性價(jià)值分析。通過一致性分析證實(shí)TRUS診斷前列腺腫瘤良惡性價(jià)值，其中靈敏度=真惡性/（真惡性+假良性）×100%，特異度=真良性/（真良性+假惡性）×100%，準(zhǔn)確率=（真良性+真惡性）/合計(jì)病灶數(shù)×100%，陽性預(yù)測值=真惡性/（真惡性+假惡性）×100%，陰性預(yù)測值=真良性/（真良性+假良性）×100%[6]。③良惡性前列腺腫瘤TRTE超聲彈性分級(jí)與病理診斷結(jié)果比較。對入組的58例患者行TRTE檢查后，將TRTE成像分成五級(jí)，分別統(tǒng)計(jì)各級(jí)病癥個(gè)數(shù)，并通過一致性分析證實(shí)TRTE診斷前列腺腫瘤良惡性價(jià)值，包括靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TRUS與病理診斷結(jié)果分析 對入組的58例患者進(jìn)行TRUS檢查，共發(fā)現(xiàn)61個(gè)前列腺腫瘤。由TRUS檢測結(jié)果診斷為惡性病灶26個(gè)，良性病灶35個(gè)。而由病理診斷結(jié)果顯示：61個(gè)前列腺腫瘤中PCa（-）29 個(gè)，PCa（+）32 個(gè)。

2.2 TRUS診斷前列腺腫瘤良惡性價(jià)值分析 經(jīng)一致性分析證實(shí)，TRUS診斷前列腺腫瘤良惡性的Kappa值為0.609，見表1。

表1 TRUS診斷前列腺腫瘤良惡性價(jià)值分析

2.3 良惡性前列腺腫瘤TRTE超聲彈性分級(jí)與病理診斷結(jié)果比較 良惡性前列腺腫瘤TRTE超聲彈性分級(jí)診斷出Ⅰ～Ⅴ級(jí)病灶個(gè)數(shù)，見表2。經(jīng)一致性分析證實(shí)，TRTE超聲彈性分級(jí)診斷前列腺腫瘤良惡性的Kappa值為0.802，見表3。同病例前列腺TRTE與TRUS檢查對比圖像，見圖1。

表2 良惡性前列腺腫瘤TRTE超聲彈性分級(jí)與病理診斷結(jié)果

表3 TRTE超聲彈性分級(jí)診斷前列腺腫瘤良惡性與病理診斷結(jié)果比較

圖1 同病例前列腺TRTE與TRUS檢查對比圖像

3 討論

PSA的查驗(yàn)、直腸指診（DRE）、TRUS影像診斷在PCa的檢查中具有關(guān)鍵作用，但對于異病同像者或同病異像者也難以鑒別診斷。且由于DRE是根據(jù)觸診來探知病損組織形態(tài)尺寸、范圍及質(zhì)地的一類技術(shù)探查方式，DRE只對其鄰近直腸的前列腺組織有較高的檢出率，而對無明顯臨床癥狀的早期外周區(qū)PCa檢出率偏低，且也可能提升假陽性率。而PSA雖提升了PCa檢出率，但也可能造成診療過度[7]。還有研究者期待于6點(diǎn)穿刺術(shù)的基礎(chǔ)上提升穿刺針數(shù)量，如行8、10、13針等方案來改進(jìn)PCa檢出率，但針數(shù)提升會(huì)增加活檢并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。如今運(yùn)用影像診斷方式開展穿刺術(shù)前的定位，結(jié)合目標(biāo)靶向性組織活檢已是很多臨床醫(yī)師所青睞的方式。但有研究表明，在臨床試驗(yàn)中，疑似PCa患者TRUS引導(dǎo)下活檢的檢出率僅有30%，其原因是TRUS用于檢測PCa的診斷敏感度與特異度偏低，定位難以精確，對早期PCa腫瘤更是如此[9]。而當(dāng)前TRTE方法在前列腺良惡性病變的診斷上還處于初始階段，有關(guān)研究尚少，故本研究對該項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行了臨床試驗(yàn)，以觀察其應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，TRTE超聲彈性分級(jí)診斷前列腺腫瘤良惡性與病理診斷結(jié)果一致性較高，提示TRTE技術(shù)在前列腺良惡性病變鑒別診斷中具備較高價(jià)值。TRTE診療技術(shù)在近年有迅猛發(fā)展，該技術(shù)的特點(diǎn)是在檢測過程中是利用探頭對組織增加一個(gè)內(nèi)部或外部的動(dòng)靜態(tài)壓力，組織遵循彈性與生物力學(xué)的效應(yīng)對應(yīng)力會(huì)產(chǎn)生形變及位移的響應(yīng)，因各組織在外力下的彈性模量等生物力學(xué)特性差異，便能根據(jù)TRTE各種色彩編碼來區(qū)分病灶與正常組織的彈性應(yīng)變差異，以鑒別病灶和正常組織。故被更多地應(yīng)用于探究軟組織的病灶，如乳腺、前列腺等[10]。近些年，伴隨TRTE技術(shù)的越發(fā)完善，該技術(shù)被運(yùn)用于PCa診斷中，根據(jù)彈性成像中的應(yīng)變水平來表明前列腺組織的硬度差異，以采集患者前列腺組織應(yīng)力與應(yīng)變的相關(guān)信息。對比前列腺良性增生或正常前列腺的組織，PCa組織因細(xì)胞過度增殖的病理變化，在DRE中也會(huì)有質(zhì)地呈現(xiàn)顯著發(fā)硬的特征，這便成為了TRTE鑒別前列腺良惡性病變的診斷基礎(chǔ)，可彌補(bǔ)超聲檢查敏感度低的不足[11]。本研究結(jié)果顯示，TRTE診斷PCa良惡性病變的靈敏度為96.88%，特異度為82.76%，準(zhǔn)確率為90.16%，陽性預(yù)測值為86.11%，陰性預(yù)測值為96.00%，Kappa值為0.802，這與王穎等[12]的研究相似，此結(jié)果應(yīng)得益于TRTE對外周區(qū)前列腺病灶具備較好靈敏度。因PCa多在外周帶產(chǎn)生，體現(xiàn)在TRUS影像中為低回聲區(qū)，與增生、梗死灶等質(zhì)地稍硬的良性病變有一定的重合，易使TRUS的圖像分析出現(xiàn)誤判或混淆。因TRTE為可視化診療方法，故能夠直觀地觀測病灶尺寸、范圍，并對病灶組織可開展彈性分析，為病變良惡性的明確提供了依據(jù)，彌補(bǔ)了DRE及TRUS的缺點(diǎn)。但本研究結(jié)果也顯示，TRTE診斷的特異度不高，原因在于TRTE采集患者前列腺組織應(yīng)力與應(yīng)變的相關(guān)信息時(shí)，尤其是對前列腺移行區(qū)腫瘤的檢測，當(dāng)擴(kuò)大探頭和病灶的間距，超聲探頭便難以釋放更高的壓力，造成彈性成像失真，易增多藍(lán)色區(qū)，因而顯示出的病灶總體硬度被提升。這是TRTE檢測的不足之處，未來將之運(yùn)用于臨床診斷中需留意并有針對性地改善。

綜上，TRTE技術(shù)在前列腺良惡性病變鑒別診斷中對于檢出PCa惡性病變具備較高價(jià)值，值得臨床推廣運(yùn)用。