田 濤，丁 康，熊 林

（饒平康民醫(yī)院泌尿外科，廣東潮州 515700）

上尿路結(jié)石包括腎、輸尿管結(jié)石，若不及時(shí)治療發(fā)病率較高，可引起輸尿管開口以上部位梗阻，對(duì)腎臟造成危害[1]。以往治療上尿路結(jié)石通常采用開放式輸尿管切開操作，但對(duì)患者損傷較大、手術(shù)后易發(fā)生感染且康復(fù)周期較長(zhǎng)[2]。近年輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)已被廣泛用于上尿路結(jié)石的治療中，并獲得了較為良好的療效，但其術(shù)后常發(fā)生尿路感染，對(duì)患者健康有嚴(yán)重影響[3]。因此，對(duì)輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)尿路感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，可為術(shù)后并發(fā)尿路感染的及早診治提供指導(dǎo)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年10月至2020年9月饒平康民醫(yī)院收治的388例上尿路結(jié)石患者的臨床資料，其中男性256例，女性132例；年齡21～58歲，平均年齡（33.33±4.53）歲；以B超診斷[4]結(jié)石部位：腎結(jié)石306例，輸尿管上段結(jié)石82例。根據(jù)輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)后是否并發(fā)尿路感染[5]將其分為感染組（70例）與未感染組（318例）。本研究經(jīng)饒平康民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《尿路結(jié)石的診斷和治療》[6]中上尿路結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③所有患者均具備行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)的相關(guān)指征，且均在饒平康民醫(yī)院手術(shù)；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有接受腔內(nèi)碎石術(shù)史；②合并有膀胱結(jié)石或腎、輸尿管及膀胱等泌尿系統(tǒng)腫瘤；③合并有其他可導(dǎo)致嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全的基礎(chǔ)疾?。虎茌斈蚬苘涚R下鈥激光碎石術(shù)前體溫超過38.5 ℃或明確有其他感染體征；⑤同時(shí)參與其他項(xiàng)目研究者。

1.2 研究方法 ①軟鏡下鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)尿路感染的單因素分析?；€資料信息收集：包括患者性別、年齡、BMI、是否合并糖尿病及其他慢性病；由B超診斷上尿路結(jié)石部位與結(jié)石最大徑，其中結(jié)石最大徑參考既往報(bào)道結(jié)果取最佳截?cái)嘀禐? cm[7]；檢測(cè)并記錄兩組患者術(shù)前尿路是否感染，記錄并統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前是否應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后尿管留置時(shí)間，其中取手術(shù)時(shí)間的最佳截?cái)嘀禐?0 min[8]，取術(shù)后尿管留置時(shí)間的最佳截?cái)嘀禐? d[9]。②將兩組單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者納入多因素Logistic回歸模型，行量化賦值，以術(shù)后是否出現(xiàn)尿路感染作為因變量（是=1分，否=0分），以單因素分析有差異信息為自變量，分析上尿路結(jié)石患者行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)尿路感染的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上尿路結(jié)石患者經(jīng)輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)尿路感染的單因素分析 感染組患者合并糖尿病、結(jié)石最大徑＞2 cm、術(shù)前有尿路感染、術(shù)前未應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物、手術(shù)時(shí)間＞60 min、術(shù)后尿管留置時(shí)間＞2 d的病例數(shù)均顯著高于未感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者性別、年齡、BMI、合并其他慢性病、結(jié)石部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 上尿路結(jié)石患者經(jīng)輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)尿路感染的單因素分析

2.2 上尿路結(jié)石患者經(jīng)輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)尿路感染的多因素Logistic回歸分析 將兩組患者單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行賦值后納入多因素Logistic回歸分析，見表2。合并糖尿病、結(jié)石最大徑＞2 cm、并發(fā)術(shù)前尿路感染、未應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物、手術(shù)時(shí)間＞60 min、術(shù)后尿管留置時(shí)間＞2 d均是上尿路結(jié)石患者經(jīng)輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表2 量化賦值表

表3 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)尿路感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著內(nèi)鏡新技術(shù)的推廣，輸尿管軟鏡技術(shù)應(yīng)用已是泌尿系統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)的常用方法。輸尿管軟鏡纖細(xì)且質(zhì)地柔韌，易通過輸尿管狹窄或旋轉(zhuǎn)扭曲處，故對(duì)腎盂及輸尿管黏膜的影響較小，且鏡體彎曲視角較大，可檢查輸尿管硬鏡不能達(dá)到的腎盂及腎臟各盞處結(jié)石，對(duì)不適用腎體外碎石術(shù)或經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及肥胖患者有顯著優(yōu)勢(shì)。有研究顯示，對(duì)腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石患者應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)可清除90%以上的結(jié)石[10]。術(shù)中均沿導(dǎo)絲將輸尿管軟鏡置入并上行至上段輸尿管及腎盂、腎盞區(qū)探查結(jié)石，輸尿管軟鏡體以鞘體防護(hù)，全面降低鏡體沿軸線旋轉(zhuǎn)動(dòng)作的阻礙，利于減少手術(shù)時(shí)間，盡量避免輸尿管和腎盂黏膜受損。另外，聯(lián)合采用鈥激光碎石術(shù)對(duì)組織損害輕、碎石高效，因?yàn)橛衫w細(xì)的光導(dǎo)纖維傳遞圖像，能提升末端鏡體的轉(zhuǎn)動(dòng)及彎曲程度，更好鑒別腎下盞結(jié)石，臨床操作視域較好。不足之處是，因輸尿管軟鏡實(shí)際操作時(shí)要持續(xù)沖洗維持視野清晰，灌注壓力增大常會(huì)造成致病菌進(jìn)入，從而易引起泌尿系統(tǒng)感染。

本研究結(jié)果顯示，感染組患者中合并糖尿病、結(jié)石最大徑＞2 cm、術(shù)前有尿路感染、術(shù)前未應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物、手術(shù)時(shí)間＞60 min、術(shù)后尿管留置時(shí)間＞2 d的病例數(shù)均顯著高于未感染組，且上述均為上尿路結(jié)石患者行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)尿路感染的危險(xiǎn)因素，與程傳宇等[11]研究結(jié)果近似。分析原因，合并糖尿病或更能造就定植細(xì)菌的適宜微環(huán)境條件，且長(zhǎng)期高血糖會(huì)造成血滲透壓升高，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)失調(diào)，提高尿路感染的可能性；結(jié)石最大徑＞2 cm時(shí)即為較大的結(jié)石體積，往往手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，使高水平灌注壓力的維持時(shí)間更長(zhǎng)，為更多致病菌的進(jìn)入提供了條件，提高尿路感染的發(fā)生率[12]；術(shù)前已合并尿路感染的患者，雖在術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，但因用藥療程不足使感染未根治，或受結(jié)石及其他因素干擾導(dǎo)致尿路持續(xù)梗阻，腎集合系統(tǒng)引流不暢，產(chǎn)生密閉式微環(huán)境條件，更易滋長(zhǎng)病菌，引起再次感染；喹諾酮類抗菌藥當(dāng)作術(shù)前的主要預(yù)防性抗菌藥物，是防控細(xì)菌性感染的重要手段，能利用遏制病原菌活性、DNA復(fù)制而發(fā)揮抑菌療效，在圍手術(shù)期中應(yīng)用能顯著減少尿路感染風(fēng)險(xiǎn)[13]；手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)致使液體超載，可造成抵抗力降低、凝血功能障礙及心血管意外的發(fā)生，病菌易感性明顯提升；術(shù)后尿管留置時(shí)間過長(zhǎng)，插入留置導(dǎo)尿管時(shí)尿管表面上易黏附細(xì)菌，利于細(xì)菌的衍生。有研究認(rèn)為，女性與高齡也是并發(fā)尿路感染的危險(xiǎn)因素[14-15]，或與女性生理解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)更易引起逆行性細(xì)菌感染及老年患者身體機(jī)能下降有關(guān)。本研究雖未對(duì)患者術(shù)前是否留置輸尿管支架展開統(tǒng)計(jì)，但對(duì)術(shù)前是否有尿路感染進(jìn)行了記錄，且發(fā)現(xiàn)術(shù)前有尿路感染與合并糖尿病均為并發(fā)尿路感染的危險(xiǎn)因素，是本研究的創(chuàng)新點(diǎn)。

綜上，經(jīng)多因素Logistic回歸分析證實(shí)，合并糖尿病、結(jié)石最大徑＞2 cm、術(shù)前有尿路感染、術(shù)前未應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物、手術(shù)時(shí)間＞60 min、術(shù)后尿管留置時(shí)間＞2 d是上尿路結(jié)石患者行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)加以重視。