蔣小敏

（新泰市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東新泰 271200）

膿毒癥屬全身性炎癥反應(yīng)，有調(diào)查研究顯示，國(guó)內(nèi)每年約有300萬(wàn)膿毒癥新發(fā)病例，而膿毒癥病情進(jìn)展迅速，膿毒癥休克患者病死率超過(guò)30%[1]。因此，對(duì)膿毒癥休克患者進(jìn)行及時(shí)治療，阻斷病情進(jìn)展，對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）為血液凈化技術(shù)，與傳統(tǒng)血液透析技術(shù)相比，CRRT具有更高的溶質(zhì)清除率，有助于糾正電解質(zhì)紊亂狀態(tài)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[2]?！赌摱景Y液體治療急診專家共識(shí)》[3]也推薦將CRRT用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的膿毒癥患者。另外，血液灌流（HP）利用體外循環(huán)灌流器清除體內(nèi)異物，達(dá)到血液凈化目的，已被用于尿毒癥及重癥感染性疾病，獲得一定效果[4]。本研探討HP聯(lián)合CRRT治療膿毒癥休克患者的應(yīng)用價(jià)值，為臨床干預(yù)提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2021年3月新泰市人民醫(yī)院收治的60例膿毒癥休克患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組患者中男性17例，女性13例；年齡25～62歲，平均年齡（46.72±12.80）歲； 體 質(zhì) 量 指 數(shù)（BMI）18.50～25.00 kg/m2，平均 BMI（21.92±2.32）kg/m2；入院時(shí)急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分11～19分，平均APACHEⅡ評(píng)分（15.12±3.00）分；原發(fā)?。悍窝?3例，腹膜炎8例，胰腺炎6例，腸梗阻3例。對(duì)照組患者中男性20例，女性10例；年齡26～60歲，平均年齡（45.38±13.02）歲；BMI為 19.00～24.50 kg/m2， 平 均 BMI（22.34±1.95）kg/m2；入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分12～18分，平均APACHEⅡ評(píng)分（14.88±2.67）分；原發(fā)?。悍窝?5例，腹膜炎5例，胰腺炎7例，腸梗阻3例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)新泰市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[5]有關(guān)膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均在新泰市人民醫(yī)院接受住院治療；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②入院前3個(gè)月內(nèi)服用激素或免疫抑制劑者；③精神意識(shí)障礙者；④女性處于妊娠或哺乳期者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，未能完成治療者；②治療期間主動(dòng)要求退出者；③臨床病歷資料不全者。

1.2 治療方法 觀察組患者行CRRT聯(lián)合HP治療。采用持續(xù)血液凈化系統(tǒng)（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，國(guó)械注進(jìn)20173451415，Diapact CRRT）進(jìn)行CRRT干預(yù)。具體方法：經(jīng)股靜脈穿刺，建立體外循環(huán)通路，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析模式（CVVHD），設(shè)置參數(shù)：血流速度100～180 mL/min，置換液流量 2 000～4 000 mL/h，持續(xù)透析24 h，2～3次/周，每次間隔1～2 d。在CRRT治療結(jié)束前2 h時(shí)將血液灌流器（珠海健帆生物科技股份有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20163451181，型號(hào)：HA330型）與血液凈化儀串聯(lián)，以肝素抗凝，持續(xù)灌流2 h。對(duì)照組患者僅給予CRRT干預(yù)，方法同觀察組。兩組均治療1周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。分別在治療前后采用PiCCO監(jiān)護(hù)儀[北京世茂醫(yī)療器械貿(mào)易有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2010第3210666號(hào)，型號(hào)：PC8100]監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，監(jiān)測(cè)時(shí)經(jīng)鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，連接智能動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)儀[長(zhǎng)春華訊信息科技有限公司，吉食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第2210013號(hào)，型號(hào)：HX-ECOO]，記錄心率（HR）、收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）。②比較兩組患者血清炎性因子水平。分別在治療前后采集患者清晨空腹經(jīng)肘靜脈血5 mL，采用醫(yī)用離心機(jī)（江蘇康健醫(yī)療用品有限公司，蘇泰械備20150029號(hào)，型號(hào)：KJLC-I）對(duì)血液標(biāo)本以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取上清液，采用全自動(dòng)細(xì)胞分析儀（深圳雷杜生命科學(xué)股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20172221133）檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）；CRP試劑盒由北京普恩光德生物科技開發(fā)有限公司生產(chǎn)（京械注準(zhǔn)20152400214），PCT試劑盒由上海研卉生物科技有限公司生產(chǎn)（型號(hào)：E90689Hu），操作均按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。對(duì)于1周內(nèi)死亡患者，以死亡前最后1次檢測(cè)結(jié)果為準(zhǔn)。③比較兩組患者預(yù)后情況。記錄兩組患者ICU時(shí)間和總住院時(shí)間，比較兩組患者28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療后兩組患者SBP和DBP均顯著高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。治療后觀察組患者SBP和DBP水平顯著高于對(duì)照組，HR顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 102.42±10.27 122.32±8.38* 51.72±5.63 62.40±5.56* 118.42±9.35 117.18±12.34對(duì)照組 30 103.75±9.63 115.49±9.12* 53.14±4.94 58.02±6.97* 117.75±8.04 125.64±11.68 t值 0.517 3.020 1.038 2.691 0.298 2.727 P值 0.607 0.004 0.303 0.009 0.767 0.008

2.2 兩組患者血清炎性因子水平比較 治療后兩組患者血清WBC、CRP及PCT水平均低于治療前，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清炎性因子水平比較（）

表2 兩組患者血清炎性因子水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；CRP：C反應(yīng)蛋白；PCT：降鈣素原。

組別 例數(shù) WBC(×109/L) CRP(mg/L) PCT(ng/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 19.46±3.80 11.42±2.67* 74.54±14.09 30.12±8.32* 64.38±5.20 50.54±5.43*對(duì)照組 30 18.59±3.17 14.12±2.31* 72.90±16.36 39.75±7.87* 62.76±6.22 55.60±8.15*t值 0.963 4.189 0.416 4.606 1.094 2.830 P值 0.340 0.002 0.679 0.013 0.278 0.006

2.3 兩組患者預(yù)后情況比較 觀察組患者ICU和總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者28 d病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者預(yù)后情況比較

3 討論

目前抗感染是治療膿毒癥休克的基礎(chǔ)，抗休克治療則直接關(guān)系病情進(jìn)展和預(yù)后。CRRT通過(guò)連續(xù)、等滲地清除溶質(zhì)，可大量清除水分、炎癥介質(zhì)及毒素，從而糾正電解質(zhì)紊亂，穩(wěn)定和改善血流動(dòng)力學(xué)。有研究顯示，CRRT可阻斷炎癥瀑布效應(yīng)，抑制炎性細(xì)胞因子分泌和聚集，進(jìn)而保護(hù)器官[6]。有研究認(rèn)為CRRT主要通過(guò)彌散方式清除溶質(zhì)，結(jié)果顯示，透析液流量與溶質(zhì)清除率具有相關(guān)性，但在透析液量達(dá)到一定程度后，清除率并不再增加[7]。與間斷血液透析相比，CRRT可減少溶質(zhì)失衡，進(jìn)而維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提高治愈率。張琪等[8]也認(rèn)為CRRT不僅可達(dá)到清除多余溶質(zhì)的目的，還可避免單位時(shí)間內(nèi)過(guò)高的溶質(zhì)清除量，從而穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，控制原發(fā)病和感染。本研究采用的HP治療，主要是利用中性吸附樹脂的吸附能力將大中型分子毒素和炎性反應(yīng)物質(zhì)吸附，從而清除炎性介質(zhì)，控制全身炎癥反應(yīng)。趙琳琳等[9]也認(rèn)為CRRT與HP的聯(lián)合應(yīng)用有助于提高嚴(yán)重膿毒癥患者治愈率，支持本研究結(jié)論。

HR、SBP及DBP是目前臨床檢測(cè)患者生命體征和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的常用指標(biāo)，監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)水平不僅有助于評(píng)估膿毒癥休克病情，還被認(rèn)為可用于指導(dǎo)液體管理和縮血管藥物的應(yīng)用，監(jiān)測(cè)HR與SBP還有助于判斷膿毒癥急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者SBP和DBP高于對(duì)照組，而HR較對(duì)照組波動(dòng)范圍更小，提示CRRT與HP的聯(lián)合應(yīng)用有助于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和心肌舒縮功能的改善，這對(duì)促進(jìn)肺循環(huán)功能的恢復(fù)具有積極作用，有助于改善患者預(yù)后。另外，本研究還顯示，治療后觀察組患者血清WBC、CRP及PCT水平顯著低于對(duì)照組，提示與單純使用CRRT相比，CRRT聯(lián)合HP有助于增強(qiáng)對(duì)炎性細(xì)胞因子的清除能力，對(duì)于控制感染、抑制病情進(jìn)展具有積極作用，與汪媛等[11]的研究結(jié)果相似。張彥峰等[12]研究還證實(shí)HP可有效吸附膿毒癥患者血清CRP、PCT等炎性因子，從而抑制全身炎癥反應(yīng)，降低死亡率。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者ICU治療時(shí)間和總住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，提示CRRT聯(lián)合HP有助于促進(jìn)患者早期康復(fù)。但兩組患者28 d病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與本研究的樣本量較小有關(guān)。

此外，雖然CRRT聯(lián)合HP有助于在一定程度上改善患者預(yù)后，但對(duì)于CRRT治療時(shí)機(jī)的選擇仍未形成規(guī)范，且CRRT的長(zhǎng)期使用可造成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失[13]。HP治療還存在血小板降低、發(fā)熱和出血等不良反應(yīng)，有報(bào)道還發(fā)現(xiàn)HP可能影響藥物吸收利用[14]。上述問(wèn)題有待今后深入研究，以進(jìn)一步優(yōu)化CRRT與HP聯(lián)合治療方案。

綜上，CRRT聯(lián)合HP用于膿毒癥休克患者，有助于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抑制炎癥反應(yīng)，改善患者預(yù)后。