曹素芬，莊春雨，林春蘭，施惠玲

（?？谑袐D幼保健院婦產(chǎn)科，海南?？?570102）

極低體質(zhì)量兒是指出生體質(zhì)量低于1 500 g的新生兒，此類新生兒易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎和喂養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥，延長腸外營養(yǎng)時間[1]。近年研究顯示，對新生兒的早期喂養(yǎng)不僅可影響其存活率，也關(guān)系到其兒童期的生長發(fā)育，甚至與其成年后某些疾病的（如代謝綜合征）患病有關(guān)[2]。極低體質(zhì)量兒出生時能量儲備較少、胃腸道功能發(fā)育不良，缺乏營養(yǎng)物質(zhì)。為保證極低體質(zhì)量兒的正常生長發(fā)育，需要進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，腸內(nèi)營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)支持是營養(yǎng)干預(yù)的主要形式，而早產(chǎn)兒配方奶、母乳喂養(yǎng)是腸內(nèi)營養(yǎng)支持的常用手段[3]。本研究選擇200例極低體質(zhì)量兒作為研究對象，探討強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)對其生長發(fā)育和并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2020年10月?？谑袐D幼保健院收治的200例極低體質(zhì)量兒為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各100例。觀察組中男患兒56例，女患兒44例；胎齡27～35周，平均胎齡（31.85±2.69）周；出生體質(zhì)量1 026～1 483 g，平均體質(zhì)量（1 364.47±112.35）g；順產(chǎn)41例，剖宮產(chǎn)59例。對照組中男患兒53例，女患兒47例；胎齡28～35周，平均胎齡（31.26± 2.84）周；出生體質(zhì)量986～1 492 g，平均體質(zhì)量（1 349.82±131.17）g；順產(chǎn)43例，剖宮產(chǎn)57例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)?？谑袐D幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒法定監(jiān)護(hù)人均對研究知情并簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《兒科學(xué)》[4]中極低體質(zhì)量兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生體質(zhì)量＜1 500 g；②住院時間≥2周；③出院時生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天畸形；②宮內(nèi)感染；③圍生期窒息；④新生兒時期接受外科手術(shù)。

1.2 干預(yù)方法 胎兒娩出后對臍帶進(jìn)行無菌結(jié)扎，并為其清潔全身，之后將嬰兒安置在暖箱中保溫，營造安靜的環(huán)境，照顧嬰兒時手法輕柔，定時觀測嬰兒情況，如有必要可使用呼吸機(jī)。適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑和維生素，保持室內(nèi)清潔并定期消毒，保持床鋪和地面清潔，按時通風(fēng)。①對照組患兒使用配方奶粉進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充。出生后6 h開始喂配方奶粉，隨著嬰兒體質(zhì)量增加，逐漸提高喂養(yǎng)劑量。一般使用奶瓶進(jìn)行喂養(yǎng)，如有必要可選擇鼻飼。對于體質(zhì)量＜1 000 g的嬰兒，喂奶時間可維持1 h左右。隨著體質(zhì)量增加，逐漸延長喂奶間隔。②觀察組患兒使用強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充。采用強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)方法，營養(yǎng)補(bǔ)給選擇母乳庫或生母的母乳。隨著體質(zhì)量增加，逐漸增加供奶量，當(dāng)供奶量達(dá)到100 mL/kg時，添加母乳強(qiáng)化劑[雀巢(中國)有限公司，規(guī)格：1 g/袋]開始強(qiáng)化喂養(yǎng)，母乳和母乳強(qiáng)化劑的比例為100∶1，之后比例逐漸調(diào)整為20∶1。兩組均根據(jù)體質(zhì)量增長情況確定使用時間，體質(zhì)量恢復(fù)正常后可采用正常母乳或普通配方奶粉喂養(yǎng)，觀察組強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)通常持續(xù)3～6個月，體質(zhì)量恢復(fù)同齡正常水平后轉(zhuǎn)為母乳或奶粉喂養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患兒生長發(fā)育情況。包括頭圍增長速率、體質(zhì)量增長速率、身長增長速率、格塞爾發(fā)展診斷量表（Gesell）評分。頭圍增長速率=（出院時頭圍－出生時頭圍）/住院周數(shù)，體質(zhì)量增長速率=（出院時體質(zhì)量－出生時體質(zhì)量）/（住院天數(shù)－恢復(fù)至出生體質(zhì)量天數(shù)），身長增長速率=（出院時身長－出生時身長）/住院周數(shù)[5]。以Gesell[6]評價極低體質(zhì)量兒的發(fā)育商，包括適應(yīng)行為、精細(xì)運(yùn)動、大運(yùn)動、社交、語言等維度，得分越高（）表示發(fā)育越好。以上指標(biāo)均于出生時和（或）出院時進(jìn)行檢查。②比較兩組患兒血清堿性磷酸酶（AKP）、血清磷、血清鈣水平。采用全自動生化分析儀（山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司，魯械注準(zhǔn)20192220157，型號：BK-1200）檢測AKP、血清磷、血清鈣水平，分別于出生后28 d、出院時進(jìn)行檢測。③比較兩組患兒運(yùn)動發(fā)育指數(shù)（PDI）及智力發(fā)育指數(shù)（MDI）。PDI和MDI評分[7]為≤69分為發(fā)育遲滯，70～79分為發(fā)育臨界狀態(tài)，80～89分為發(fā)育中下，90～109分為發(fā)育中等，110～119分為發(fā)育中上，120～129分為發(fā)育良好，≥130分為發(fā)育極好。分別于出生后28 d、出生后6個月、出生后12個月進(jìn)行評分。④比較兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況。包括腹脹、嘔吐、敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎及支氣管-肺發(fā)育不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；不同時點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒生長發(fā)育情況比較 觀察組患兒頭圍增長速率、體質(zhì)量增長速率、身長增長速率、Gesell評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒生長發(fā)育情況比較（）

表1 兩組患兒生長發(fā)育情況比較（）

注：Gesell：格塞爾發(fā)展診斷量表。

組別 例數(shù) 頭圍增長速率(cm/周) 體質(zhì)量增長速率[g/(kg·d)]身長增長速率(cm/周) Gesell評分(分)觀察組 100 0.95±0.07 9.36±1.18 0.67±0.11 117.62±13.29對照組 100 0.82±0.04 8.75±1.23 0.54±0.09 108.53±11.96 t值 16.125 3.579 9.147 5.084 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患兒血清AKP、血清磷、血清鈣水平比較 出生后28 d，兩組患兒血清AKP、血清磷、血清鈣水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；出院時，兩組患兒血清AKP、血清磷、血清鈣水平均高于出生后28 d，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒血清AKP、血清磷、血清鈣水平比較（）

表2 兩組患兒血清AKP、血清磷、血清鈣水平比較（）

注：與出生后28 d比較，*P＜0.05。AKP：堿性磷酸酶。

組別 例數(shù) 血清AKP(U/L) 血清磷(mmol/L) 血清鈣(mmol/L)出生后28 d 出院時 出生后28 d 出院時 出生后28 d 出院時觀察組 100 209.62±28.59 361.28±59.82* 1.81±0.42 2.16±0.55* 2.18±0.62 2.65±0.39*對照組 100 212.39±25.52 288.53±63.47* 1.78±0.45 1.96±0.49* 2.24±0.48 2.51±0.58*t值 0.723 8.341 0.487 2.715 0.765 2.003 P值 0.471 0.000 0.627 0.007 0.445 0.047

2.3 兩組患兒PDI及MDI評分比較 出生后28 d，兩組患兒PDI及MDI評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；出生后6個月、出生后12個月，兩組患兒PDI及MDI評分均高于出生后28 d，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組極低體質(zhì)量兒不同時點(diǎn)PDI及MDI評分比較（分，）

表3 兩組極低體質(zhì)量兒不同時點(diǎn)PDI及MDI評分比較（分，）

注：與出生后28 d比較，*P＜0.05。PDI：運(yùn)動發(fā)育指數(shù)；MDI：智力發(fā)育指數(shù)。

組別 例數(shù) PDI評分 MDI評分出生后28 d 出生后6個月 出生后12個月 出生后28 d 出生后6個月 出生后12個月觀察組 100 87.62±6.95 98.57±7.33* 109.84±9.54* 92.37±7.73 102.61±8.45* 113.62±8.49*對照組 100 89.03±6.42 93.52±8.14* 103.62±9.15* 91.82±7.14 95.26±9.53* 107.74±6.32*F時間，P時間 64.752，0.000 75.623，0.000 F組間，P組間 89.426，0.000 97.138，0.000 F組間×?xí)r間，P組間×?xí)r間 141.374，0.000 162.745，0.000

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

母乳是新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)的首選，也是最適合新生兒的天然營養(yǎng)供給。對于極低體質(zhì)量兒，母乳不僅能促進(jìn)其生長發(fā)育，也有助于降低遲發(fā)性白血病發(fā)生率、緩解喂養(yǎng)不耐受癥狀等，還能促進(jìn)腦白質(zhì)和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，預(yù)防視網(wǎng)膜相關(guān)疾病等[8]。但極低體質(zhì)量兒出生后生理機(jī)能可能存在不同程度的障礙，器官功能尚未發(fā)育成熟。新生兒出生后1年是其發(fā)育最快的階段，單純母乳喂養(yǎng)難以滿足極低體質(zhì)量兒成長所需的礦物質(zhì)、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)元素，母乳強(qiáng)化喂養(yǎng)已逐漸成為新生兒營養(yǎng)補(bǔ)給的首選[9]。

本研究顯示，觀察組患兒頭圍增長速率、體質(zhì)量增長速率、身長增長速率、Gesell評分高于對照組，血清AKP、血清磷、血清鈣水平高于對照組，提示強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)有利于改善極低體質(zhì)量兒的生長發(fā)育狀況。強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)能明顯改善極低體質(zhì)量兒的血清鈣、血清磷、血清AKP水平，促進(jìn)新生兒骨細(xì)胞形成和骨質(zhì)生長。母乳強(qiáng)化劑有利于極低體質(zhì)量兒吸收更多維生素和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，提高母乳對極低體質(zhì)量兒的營養(yǎng)支持作用，滿足極低體質(zhì)量兒的營養(yǎng)需求[10]。采用強(qiáng)化母乳進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充在加快新生兒體長增長速度方面更具優(yōu)勢，原因可能為強(qiáng)化母乳的營養(yǎng)物質(zhì)更加充足、可促進(jìn)新生兒迅速恢復(fù)正常體質(zhì)量，以滿足其發(fā)育的正常需求[11]。

本研究顯示，觀察組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)有利于降低極低體質(zhì)量兒的并發(fā)癥發(fā)生率。母乳中富含血小板活化因子、免疫球蛋白等免疫成分，有利于增強(qiáng)極低體質(zhì)量兒的胃腸道防御功能，促進(jìn)腸蠕動，從而提高極低體質(zhì)量兒的自身免疫力[12]。陳寧[13]研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)可明顯降低支氣管-肺發(fā)育不良、敗血癥、喂養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥發(fā)生率，與本研究結(jié)果相似。

綜上，強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)有利于促進(jìn)極低體質(zhì)量兒的生長發(fā)育，降低喂養(yǎng)過程中的并發(fā)癥發(fā)生率，具有應(yīng)用價值。