石 丹，肖趙山，姚 群，廖建輝

（1.連州市中醫(yī)院麻醉科；2.連州市中醫(yī)院外科，廣東清遠 513400）

肛周手術在肛瘺、肛周膿腫等疾病中得到廣泛應用，但肛周手術引起的傷害性刺激成為術后疼痛和圍術期應激反應的重要原因，進而延長患者術后康復時間[1]。超前鎮(zhèn)痛是通過外周神經阻滯抑制傷害性刺激向中樞神經傳導，從而提高疼痛閾值，改善鎮(zhèn)痛效果[2]。近年來，臨床對超前鎮(zhèn)痛的認識不斷深入，超前鎮(zhèn)痛藥物和方法也不斷增多[3]。但有關超前鎮(zhèn)痛方案尚未在肛周手術領域得到共識。帕瑞昔布鈉屬選擇性環(huán)氧合酶-2（COX-2）抑制劑，能選擇性抑制中樞痛覺，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[4]。但目前有關其使用時間尚未形成規(guī)范。本研究通過對比研究，探討不同超前鎮(zhèn)痛時間使用帕瑞昔布鈉的應用價值，現將結果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月至2020年12月連州市中醫(yī)院收治的120例肛周手術患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組患者中男性34例，女性26例；年齡22～64歲，平均年齡（47.31±12.82）歲； 體 質 量 指 數（BMI）18.20～25.00 kg/m2，平均 BMI（22.07±1.86）kg/m2；平均手術時間（90.27±16.85）min；美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級32例；疾病類型：混合痔18例，三期肛裂25例，低位肛瘺17例。對照組患者中男性31例，女性29例；年齡23～62歲，平均年齡（47.08±13.59）歲；BMI 18.00～24.80 kg/m2，平均BM（I21.62±1.93）kg/m2；平均手術時間（91.21±15.20）min；ASA分級：Ⅰ級33例，Ⅱ級27例；疾病類型：混合痔22例，三期肛裂24例，低位肛瘺14例。兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級、手術時間及疾病類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經連州市中醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。診斷標準：患者均參照《肛腸外科手術學》[5]有關混合痔、三期肛裂及低位肛瘺診斷標準。納入標準：①均在本院接受肛周手術治療；②患者年齡≥18歲。排除標準：①既往有肛周手術病史者；②妊娠或哺乳期患者；③精神意識障礙者；④對治療藥物過敏者；⑤合并有嚴重心肺基礎疾病者。

1.2 麻醉方法 觀察組患者在術前30 min時肌內注射帕瑞昔布鈉（湖南賽隆藥業(yè)有限公司，國藥準字H20193217，規(guī)格：40 mg/支）40 mg。待兩組患者進入手術室后，均為其建立靜脈通道，以2 L/min予以面罩吸氧。在L3～L4間隙進行硬膜外麻醉，穿刺時注意穿刺點與皮膚垂直刺入。采用裝有0.9%氯化鈉的注射器進行負壓試驗，當針刺破黃韌帶，阻力消失、有落空感，提示針刺成功。麻醉平面不超過T8。對兩組患者均在術中采用右美托咪定（國藥集團工業(yè)有限公司，國藥準字H20203335，規(guī)格2 mL ∶ 0.2 mg）以 0.4 μg/（kg·h）速度泵入進行麻醉維持。對照組患者在手術結束前10 min靜脈推注給藥帕瑞昔布鈉40 mg。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者疼痛視覺模擬評分（VAS）。分別在術前、術后1 d及術后1周時采用VAS[6]記錄兩組患者疼痛水平，比較鎮(zhèn)痛效果。②比較兩組患者應激反應指標水平。分別在麻醉前（T1）、手術開始后30 min（T2）、手術結束時（T3）及術后6 h（T4）時采集患者外周靜脈血3 mL，采用臺式高速離心機[深圳成立泰電子設備有限公司，粵食藥監(jiān)械(準)字2013第2630513號，型號：TG16-W]以3 000 r/min對血液標本進行離心10 min，采用酶聯免疫吸附法檢測皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）及腎上腺素（E）含量，其中Cor檢測試劑盒購自上海恒遠生物科技有限公司（型號：HY20703E），NE檢測試劑盒購自上海康朗生物科技有限公司（型號KL-NE-Ge），E檢測試劑盒購自上海雅吉生物科技有限公司（型號YJ01440B）。③比較兩組患者圍術期麻醉相關不良反應，包括惡心、嘔吐及低血壓、寒顫及躁動等。躁動和寒顫均根據嚴重程度分為0～3級。躁動分級：患者可有效配合，無躁動，為0級；可聽從醫(yī)護人員規(guī)勸，安靜靜臥，為1級；需他人協助配合，才能安靜，為2級；患者積極嘗試拔除導管或下床，為3級。寒顫分級：無寒顫，為0級；面部有輕微震顫抽搐，為1級；面部可見1個肌群明顯震顫抽搐，為2級；全身大肌群均出現抽搐，為3級[7]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，兩組間比較行獨立樣本t檢驗；不同時點比較行重復測量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAS評分比較 兩組患者術后1 d和術后1周時VAS評分顯著低于術前，術后1 d和術后1周時觀察組VAS評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者VAS評分比較（分，）

表1 兩組患者VAS評分比較（分，）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。VAS：視覺模擬評分。

組別 例數 術前 術后1 d 術后1周觀察組 60 4.51±1.02 2.60±0.84* 0.97±0.37*對照組 60 4.38±0.97 3.26±0.91* 1.23±0.45*F時間，P時間 250.707，0.000 F組間，P組間 232.784，0.000 F組間×時間，P組間×時間 149.705，0.000

2.2 兩組患者應激反應指標水平比較 T2、T3及T4時觀察組患者血清Cor、NE及E水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者應激反應指標水平比較（）

表2 兩組患者應激反應指標水平比較（）

Cor(nmol/L)T1 T2 T3 T4觀察組 60 1 034.75±50.91 1 058.34±43.38 1 060.49±38.95 1 029.56±26.39對照組 60 1 030.93±47.61 1 079.02±55.57 1 084.12±38.33 1 054.21±34.54 F時間，P時間 13.870，0.000 F組間，P組間 18.012，0.000 F組間×時間，P組間×時間 24.749，0.000組別 例數NE(pmol/mL)T1 T2 T3 T4觀察組 60 1 321.83±79.80 1 678.42±62.36 1 559.76±53.35 1 426.21±48.80對照組 60 1 318.14±80.21 1 948.21±110.45 1 892.57±82.62 1 602.74±75.41 F時間，P時間 374.812，0.000 F組間，P組間 817.630，0.000 F組間×時間，P組間×時間 18.017，0.000組別 例數

續(xù)表

2.3 兩組患者圍術期麻醉相關不良反應比較 兩組患者躁動、寒顫嚴重程度及惡心、嘔吐和低血壓發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者圍術期麻醉相關不良反應比較[例(%)]

3 討論

肛周局部麻醉、骶管阻滯麻醉、硬脊膜外阻滯麻醉、蛛網膜下腔阻滯麻醉、全身靜脈麻醉等多種麻醉方式被逐漸用于臨床[8]，但各種麻醉均有利弊。近年來，復合麻醉成為肛周手術患者麻醉的發(fā)展方向之一，其中如何保障鎮(zhèn)痛效果一直以來是臨床關注重點。手術疼痛多是因傷害性刺激產生的神經沖動傳至脊髓后角產生，另外，手術操作可促進外周組織釋放多種細胞因子，從而參與傷害性感受器的激活調節(jié)，觸發(fā)疼痛機制[9]。超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機體之前即采取干預預防措施，通過抑制中樞或外周神經敏感化，避免或減輕手術疼痛。目前臨床對超前鎮(zhèn)痛理念的認識尚處于探索階段，但臨床均認為超前鎮(zhèn)痛應達到能使外周炎癥組織的損傷性刺激降低至不能產生中樞敏感化，并覆蓋至術后炎性反應階段為止[10]。

帕瑞昔布鈉為COX-2高選擇性抑制劑，進入機體后可被水解為伐地昔布，抑制前列腺素的合成，從而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用[11]。本研究觀察組患者在術前30 min給予帕瑞昔布鈉干預，可在術前即對手術傷害性刺激進行阻滯，并抑制中樞性和周圍性刺激，達到超前鎮(zhèn)痛的效果。研究結果也顯示，觀察組患者術后VAS評分顯著低于對照組，提示在術前即給予帕瑞昔布有助于提高鎮(zhèn)痛效果。另外，圍術期T2、T3及T4等時間點觀察組患者血清Cor、NE及E水平顯著低于對照組，這可能與超前鎮(zhèn)痛的應用能發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，抑制炎性反應，從而減輕應激反應有關[12]。此外，本研究結果顯示，兩組均未發(fā)生嚴重不良反應，且各不良反應嚴重程度比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示超前鎮(zhèn)痛具有較高安全性。張濤等[13]也認為，帕瑞昔布半衰期達12 h，這有助于預防麻醉后躁動，減輕寒顫和其他不良反應。近年來，也有學者提出，超前鎮(zhèn)痛的關鍵并不在于時間，而在于針對不同疼痛傳導途徑所對應的位點，通過各種不同藥物的聯合應用，發(fā)揮協同作用，達到預防疼痛的目的。但這有待于今后深入研究分析。

綜上，術前應用帕瑞昔布鈉進行超前鎮(zhèn)痛，有助于提高術后鎮(zhèn)痛效果，減輕圍術期應激反應，具有較高臨床應用價值。