黃 巖，王華敏

（北京懷柔醫(yī)院腎內科，北京 101400）

尿毒癥是各種腎臟疾病發(fā)展至終末期的一種綜合征，此時殘余腎功能已無法滿足機體代謝需求，大量毒素及多余水分無法經腎臟排泄，在體內蓄積，對全身組織器官造成慢性損傷，預后較差[1]。血液透析（HD）治療是主要的腎替代治療方法，可將體內多余水分及毒素濾除出體外，達到治療和維持患者生命的目的。但隨著常規(guī)HD的廣泛應用，其所致的鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺功能亢進、心血管疾病等并發(fā)癥嚴重影響患者的生存質量[2]。這是由于常規(guī)HD僅可濾除水分及小分子毒素，對中、大分子毒素的清除效果不佳[3]。因此，中、大分子毒素在體內蓄積是導致尿毒癥患者遠期并發(fā)癥的獨立危險因素。臨床研究顯示，HD聯(lián)合血液灌流（HP）能夠提高血液凈化效果，能提高對中大分子毒素的清除效果，改善機體微炎癥狀態(tài)及鈣磷代謝紊亂，降低相關并發(fā)癥風險[4]。本研究進一步對比不同透析方式治療老年尿毒癥的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年2月北京懷柔醫(yī)院收治的48例老年尿毒癥患者為研究對象進行回顧性分析，按不同透析方法分為對照組（29例，常規(guī)血液透析）和觀察組（19例，HD聯(lián)合HP治療）。觀察組患者中男性7例，女性12例；平均年齡（73.4±5.6）歲；平均透析時間（4.8±1.5）年。對照組患者中男性12例，女性17例；平均年齡（73.2±5.3）歲；平均透析時間（5.2±1.9）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經北京懷柔醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：①符合《慢性腎衰竭中西醫(yī)結合診療指南》[5]中關于尿毒癥的診斷標準；②患者確診為終末期腎??；③年齡≥65歲，透析時間≥3個月；④均行維持性HD治療，具有穩(wěn)定的血管通路；⑤尿量＜400 mL/d，每周透析3次；⑥近3個月內無肺部感染或全身感染等并發(fā)癥發(fā)生；⑦未服用過糖皮質激素及免疫抑制劑。排除標準：①凝血功能障礙或有明確出血傾向；②患嚴重心、肝、肺等器官病變；③患嚴重神經系統(tǒng)疾病；④合并急性感染等。

1.2 治療方法 對照組患者使用常規(guī)HD治療。透析液使用碳酸氫鹽[貝朗醫(yī)療法國股份有限公司，國食藥監(jiān)械(進)字2005第3450438號]，透析血流量200～260 mL/min，透析液流量500 mL/min，常規(guī)用自體動靜脈內瘺或頸內靜脈透析通路，常規(guī)應用肝素（常州千紅生化制藥股份有限公司， 國藥準字H32022088，規(guī)格：2 mL/12 500 單位）抗凝，4 h/次，3次/周，透析期間常規(guī)使用葉酸、鐵劑、碳酸鈣、促紅細胞生成素等藥物輔助治療。在此基礎上，觀察組患者加用HP治療，每2周治療1次，采用一次性樹脂灌流器（珠海健帆生物科技集團有限公司，HA-800型）串聯(lián)在透析器前，先用500 mL生理鹽水沖洗灌流器及其管路，再用肝素與生理鹽水的混合液2 000 mL閉路循環(huán)30 min，之后用500 mL生理鹽水排盡管路上的肝素；先行HP治療2 h，血流量150～200 mL/min，2 h之后達到飽和，取下灌流器，繼續(xù)HD治療2 h，血流量200～260 mL/min，共計4 h[6]。兩組患者均治療6個月后評價療效。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者治療前后毒素水平、炎性因子及營養(yǎng)指標。在首次治療前10 min及治療完成后10 min，分別抽取患者肘靜脈血3 mL，以3 500 r/min，轉速離心10 min，取上清液，采用生化分析儀（日本奧林巴斯株式會社，型號：AU2700）測定血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血尿酸（UA）、血磷（P）、血鈣（Ca）、血β2微球蛋白（β2-MG）、血超敏C反應蛋白（hs-CRP）、血血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB），采用分析儀（美國貝克曼庫爾特有限公司，型號：ACCESS2）測定血甲狀旁腺激素（iPTH）。②比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。包括高血壓、低血壓、皮膚瘙癢、心律失常、心衰等。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后小分子毒素水平比較 兩組患者治療后BUN、Scr、UA、P水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療后Ca水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后BUN、Scr、UA、P水平明顯低于對照組，Ca水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后小分子毒素水平比較（）

表1 兩組患者治療前后小分子毒素水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。BUN：尿素氮；Scr：血肌酐；UA：血尿酸；P：血磷；Ca：血鈣。

組別 例數(shù) BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) UA(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 19 25.24±3.53 9.03±1.95* 885.67±41.39 356.78±22.07* 686.02±27.83 388.19±25.3*對照組 29 25.61±3.59 11.26±2.01* 886.21±40.95 399.43±22.74* 685.81±28.45 402.94±24.6*t值 0.372 3.223 0.541 42.657 0.245 14.753 P值 1.630 0.037 1.352 0.000 1.954 0.000組別 例數(shù) P(mmol/L) Ca(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 19 2.37±0.19 1.68±0.22* 2.18±0.22 2.40±0.21對照組 29 2.40±0.17 1.97±0.25* 2.20±0.19 2.18±0.17 t值 0.202 3.029 0.209 3.022 P值 1.980 0.042 1.968 0.042

2.2 兩組患者治療前后中大分子毒素水平比較 兩組患者治療后β2-MG及iPTH水平明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后中大分子毒素水平比較（）

表2 兩組患者治療前后中大分子毒素水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。β2-MG：β2微球蛋白；iPTH：甲狀旁腺激素。

組別 例數(shù) β2-MG(mg/L) iPTH(pg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 19 19.02±3.48 9.63±1.90* 684.12±60.59 461.47±80.92*對照組 29 18.97±3.43 12.74±2.13* 683.79±61.25 526.73±79.81*t值 0.225 3.911 0.336 65.261 P值 1.935 0.027 1.767 0.000

2.3 兩組患者治療前后炎性因子及營養(yǎng)指標比較 兩組患者治療后hs-CRP水平明顯低于治療前，Hb、ALB水平明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后hs-CRP水平明顯低于對照組，Hb、ALB水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后炎性因子及營養(yǎng)指標比較（）

表3 兩組患者治療前后炎性因子及營養(yǎng)指標比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。Hb：血紅蛋白；ALB：血清白蛋白；hs-CRP：超敏C反應蛋白。

組別 例數(shù) Hb(g/L) ALB(g/L) hs-CRP(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 19 94.26±12.33 108.69±17.02* 32.43±5.42 39.58±5.91* 13.85±2.54 6.26±1.87*對照組 29 94.51±12.18 93.65±12.84* 32.27±5.60 33.29±5.74* 13.96±2.48 11.89±2.04*t值 0.275 15.004 0.246 6.297 0.231 5.638 P值 1.979 0.000 1.968 0.001 1.979 0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者高血壓、低血壓、皮膚瘙癢、心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

尿毒癥患者腎功能已處于衰竭狀態(tài)，多余的水分、代謝廢物、毒素等在體內蓄積無法排出體外，可損傷組織器官功能，引發(fā)代謝性酸中毒、水電解質紊亂等，最終預后較差。HD是主要治療手段，也是維持患者生命的重要手段，通過透析器、半透膜的彌散、對流等進行物質交換，清除體內多余水分及代謝產物，維持水電解質及酸堿平衡[7]。但長期HD治療可引發(fā)諸多并發(fā)癥，這是由于HD無法清除血液中的中大分子毒素，導致毒素在體內蓄積，刺激機體釋放炎性因子，引發(fā)全身微炎癥狀態(tài)，還可繼發(fā)皮膚瘙癢、甲狀旁腺功能亢進、鈣磷代謝紊亂等，長期發(fā)展可誘發(fā)心血管并發(fā)癥，甚至導致患者死亡[8]。

HD聯(lián)合HP治療彌補了單一HD治療無法清除中大分子毒素的弊端，減輕了全身微炎癥反應，改善鈣、磷代謝，降低了并發(fā)癥發(fā)生風險[9]。鈣、磷代謝紊亂是HD常見并發(fā)癥，而HD聯(lián)合HP能清除炎性介質，抑制嚴重反應，改善鈣磷代謝，可維持內環(huán)境穩(wěn)定。

本研究結果顯示，HD聯(lián)合HP治療后，有效清除各分子量毒素，P水平的降低可減少對腎功能的損傷，避免造成腎功能的進一步損傷。而P和Ca密切相關，P代謝的糾正也可改善Ca的代謝，糾正鈣磷代謝紊亂，減少對甲狀旁腺的刺激，降低iPTH水平[10]。β2-MG升高是引發(fā)透析相關性淀粉樣變的主要原因，其在機體關節(jié)肌肉中蓄積可造成關節(jié)肌肉腫脹、麻木，而清除β2-MG后可降低相關并發(fā)癥風險[11]。炎性因子在受體內蓄積毒素刺激后釋放，可造成機體微炎癥反應，而清除hs-CRP等炎性因子，能有效減輕組織器官的炎癥損傷，穩(wěn)定機體內環(huán)境，也有助于營養(yǎng)狀態(tài)的改善[12]。

綜上所述，HD聯(lián)合HP治療老年尿毒癥的臨床效果確切，能提升對各種分子量毒素的清除效果，減輕機體炎癥反應程度，保護殘余腎功能，改善鈣、磷代謝，抑制甲狀旁腺功能亢進，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得應用于臨床。