朱深海

（萬寧市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南萬寧 571500）

外傷性急性硬膜外血腫為常見顱內(nèi)損傷，指患者受外傷后出血積聚在顱骨與硬腦膜之間。外傷性急性硬膜外血腫患者多為青壯年，老年及幼兒發(fā)病率較低；80%～90%患者因頭部受外力重?fù)?，造成顱骨局部變形/顱骨骨折，其硬腦膜血管、靜脈竇遭受損傷，患者常合并腦震蕩[1-2]?；颊吲R床癥狀與血腫部位、生長速度及并發(fā)硬膜下?lián)p傷有關(guān)?；颊呤軅髸?huì)出現(xiàn)一定程度的意識(shí)障礙，且因血腫逐漸增大，常伴有劇烈嘔吐與頭痛，并出現(xiàn)一系列代償反應(yīng)，例如脈搏加快、呼吸減慢、脈壓增大及血壓升高等[3]。若患者顱內(nèi)壓一直處于升高狀態(tài)則會(huì)造成腦疝，后果嚴(yán)重?；颊咭坏┍辉\斷為外傷性急性硬膜外血腫應(yīng)立即積極接受治療，降低因顱壓過高造成的腦組織損傷。及時(shí)清除血腫，防止造成腦疝或腦缺血，對(duì)降低患者病死率并改善預(yù)后有重要意義。傳統(tǒng)開顱手術(shù)雖有一定治療效果，但創(chuàng)傷較大且手術(shù)時(shí)間較長，增加患者術(shù)后病情恢復(fù)所需時(shí)間。而小骨窗開顱清除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)比較，具有入路近、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，在近年來的臨床治療中得到廣泛應(yīng)用[4]。本研究為前瞻性研究，進(jìn)一步對(duì)比兩種術(shù)式的療效，并探討兩種術(shù)式的操作技巧、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為今后臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月萬寧市人民醫(yī)院收治的60例外傷性急性硬膜外血腫患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組患者中男性16例，女性14例；年齡26～63歲，平均年齡（45.87±3.56）歲；受傷原因：交通事故傷13例，砸傷5例，跌倒傷7例，墜落傷5例；血腫部位：額部12例，額顳部14例，頸枕部4例。對(duì)照組患者中男性14例，女性16例；年齡25～62歲，平均年齡（45.91±3.68）歲；受傷原因：交通事故傷14例，砸傷4例，跌倒傷8例，墜落傷4例；血腫部位：額部11例，額顳部15例，頸枕部4例。兩組患者性別、年齡、致傷原因及血腫部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)萬寧市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《顱腦損傷》[5]中急性硬膜外血腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并均經(jīng)MRI、CT檢查后確診；②無嚴(yán)重全身性疾病；③血腫量≥30 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦疝晚期患者；②跨竇骨折硬膜外血腫；③巨大硬膜外血腫；④合并粉碎性骨折；⑤活動(dòng)性出血。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者行傳統(tǒng)常規(guī)開顱手術(shù)治療。術(shù)前CT檢查，明確患者顱內(nèi)血腫位置。手術(shù)步驟：行常規(guī)全身麻醉，麻醉起效后避開腦部重要功能區(qū)，以血腫最厚處為中心采取常規(guī)皮瓣切口，選取骨創(chuàng)直徑接近血腫邊緣，清除硬膜外血腫后對(duì)患者進(jìn)行徹底止血。懸吊硬腦膜后還納骨瓣，引流管置于硬腦膜外并逐層縫合。術(shù)后及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行CT復(fù)查，依據(jù)患者臨床癥狀予以合適的脫水藥物。

觀察組患者行小骨窗開顱清除術(shù)。術(shù)前CT檢查，明確血腫位置。手術(shù)步驟：用與對(duì)照組相同的麻醉方式行常規(guī)全身麻醉，于最厚部位作鉆孔點(diǎn)，避開患者腦部重要功能區(qū)與血管，予以常規(guī)消毒并鋪無菌巾、備皮。沿患者頭皮血管分布情況將皮膚切開，作一長度5～6 cm切口，使用乳突切開器將切口撐開，以顱骨鉆孔點(diǎn)作為血腫中心投影，將顱骨鉆開至清楚看到血腫，用咬骨鉗將骨創(chuàng)內(nèi)徑擴(kuò)大至2～3 cm，便于血腫吸出。若血腫無法全部清除不可強(qiáng)行清除，清除90%血腫后予以徹底止血。引流管置于硬膜外，逐層縫合頭皮。術(shù)后及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行CT復(fù)查，依據(jù)患者臨床癥狀予以合適的脫水藥物。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)基本情況，包括術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、血腫吸出時(shí)間、脫水劑應(yīng)用時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。②比較兩組患者神經(jīng)損傷相關(guān)指標(biāo)。分別在術(shù)前（術(shù)前24 h內(nèi)）和術(shù)后（術(shù)后1周）于清晨采集患者空腹肘靜脈血5 mL，采用血清離心機(jī)[長春博研科學(xué)儀器有限責(zé)任公司,吉食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2007第2400088號(hào)，型號(hào)：TD-A 型]以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取上清液送檢，檢測兩組患者血清髓鞘堿性蛋白（MBP）、血清S100-β蛋白（S100-β）水平及血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平。③出院后進(jìn)行隨訪，在術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）記錄患者預(yù)后情況，分值為1～5分，得分越高，預(yù)后效果越好[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量及輸血量比較 觀察組患者術(shù)中出血量和輸血量均顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量及輸血量比較（mL，）

表1 兩組患者術(shù)中出血量及輸血量比較（mL，）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量 術(shù)中輸血量觀察組 30 178.99±36.82 76.01±16.39對(duì)照組 30 320.74±49.98 192.78±27.56 t值 12.507 19.946 P值 0.000 0.000

2.2 兩組患者血腫吸出時(shí)間、脫水劑應(yīng)用時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較 觀察組患者血腫吸出時(shí)間、脫水劑應(yīng)用時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血腫吸出時(shí)間、脫水劑應(yīng)用時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較（）

表2 兩組患者血腫吸出時(shí)間、脫水劑應(yīng)用時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較（）

組別 例數(shù) 血腫吸出時(shí)間(d) 脫水劑應(yīng)用時(shí)間(d) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)后住院時(shí)間(d)觀察組 30 3.89±1.11 6.41±1.18 72.40±13.37 12.72±2.07對(duì)照組 30 8.53±1.22 10.31±2.09 122.69±21.28 15.15±2.41 t值 15.408 8.900 10.960 4.189 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者手術(shù)前后MBP、S100-β及NSE水平比較 兩組患者術(shù)后血清MBP、S100-β及NSE水平均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后MBP、S100-β及NSE水平比較

2.4 兩組患者術(shù)后GOS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月，無失訪病例。觀察組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)GOS評(píng)分為（3.96±0.52）分，明顯高于對(duì)照組的（2.29±0.49）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

硬膜外血腫是臨床較常見的顱內(nèi)出血癥，硬膜外血腫可以分為慢性、亞急性和急性3種癥狀類型，其中外傷性急性硬膜外血腫在臨床最為常見。該病一旦確診必須盡快進(jìn)行手術(shù)治療[7]，因?yàn)槭中g(shù)可及時(shí)將血腫清除并解除患者腦組織受壓狀態(tài)。若患者沒有接受及時(shí)治療，可導(dǎo)致腦組織缺血壞死及癲癇等并發(fā)癥。該病以往多采取皮瓣開顱術(shù)清除血腫，傳統(tǒng)開顱手術(shù)時(shí)間較長且術(shù)中出血量較多、創(chuàng)傷較大，對(duì)體弱者采取該治療手段具有一定風(fēng)險(xiǎn)[8]，手術(shù)適用范圍相對(duì)較小。隨著科技的發(fā)展和微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，臨床出現(xiàn)經(jīng)針穿刺術(shù)、鉆孔術(shù)等治療手段清除血腫，部分醫(yī)院已開始采取小骨窗開顱清除術(shù)對(duì)外傷性急性硬膜外血腫患者進(jìn)行治療。將小骨窗開顱術(shù)將微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用在傳統(tǒng)開顱術(shù)中，可徹底、迅速清除血腫并一定程度上降低手術(shù)對(duì)患者腦組織的損害[9]。

小骨窗開顱清除術(shù)較傳統(tǒng)開顱術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷較小，且術(shù)者可在直視條件下操作手術(shù)，能較快地清除血腫并能有效緩解患者的臨床癥狀。與傳統(tǒng)開顱術(shù)比較，小骨窗開顱清除術(shù)具有以下優(yōu)勢：術(shù)者可在直視條件下進(jìn)行手術(shù)操作，避免手術(shù)出現(xiàn)失誤，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)可不完全清除血腫，在術(shù)后利用負(fù)壓吸引引流積血；與傳統(tǒng)手術(shù)相比，切口縮小50%，減少并發(fā)癥發(fā)生率，有利于促進(jìn)患者病情恢復(fù)；術(shù)中出血量、輸血量較少；懸吊硬膜，可減少無效腔，降低部分危重癥患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高成功率。本次研究結(jié)果也再次證實(shí)，小骨窗開顱清除術(shù)用于外傷性急性硬膜外血腫可獲得微創(chuàng)效果，縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間。MBP的異常升高提示腦實(shí)質(zhì)損傷或發(fā)生脫髓鞘病變。S100-β則與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞損傷程度具有顯著相關(guān)性[10]。NSE作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元損傷的特異性指標(biāo)，長期以來被用于評(píng)估外傷性急性硬膜外血腫病情程度和預(yù)后。因而，在術(shù)后早期監(jiān)測血清MBP、S100-β及NSE水平，有助于評(píng)估患者預(yù)后，為早期預(yù)防性干預(yù)措施提供依據(jù)。本研究顯示，觀察組患者術(shù)后血清MBP、S100-β及NSE水平均低于對(duì)照組，提示小骨窗開顱清除術(shù)有助于改善患者預(yù)后；隨訪結(jié)果也顯示，術(shù)后6個(gè)月時(shí)觀察組患者GOS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，證實(shí)該術(shù)式具有較高臨床價(jià)值。

綜上所述，對(duì)外傷性急性硬膜外血腫患者采取小骨窗開顱清除術(shù)治療，可有效縮短患者血腫吸出時(shí)間、脫水劑應(yīng)用時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，有效促進(jìn)患者病情恢復(fù)，改善患者術(shù)后預(yù)后效果，可在臨床應(yīng)用。