陳錦富

（澄邁縣人民醫(yī)院骨科，海南澄邁 571900）

骨質(zhì)疏松以骨微觀結(jié)構(gòu)退化、骨量減少導(dǎo)致骨脆性增加為特征，外界沖擊易導(dǎo)致骨折發(fā)生，其中椎體、股骨頸、股骨粗隆部、長管骨干骺端等松質(zhì)骨豐富的部位骨量易丟失，所以，因骨質(zhì)疏松引起的股骨轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)疏松性骨折較為常見[1-2]。股骨轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)疏松性骨折患者需長期臥床休養(yǎng)，長期臥床易造成泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥，且如治療不及時，將出現(xiàn)畸形愈合[3]。隨著我國人口老齡化的逐漸增加，股骨轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)疏松性骨折患者逐漸增多，造成患者身體不適、肢體殘障，嚴(yán)重時甚至危及患者生命[4]。目前臨床主要采用手術(shù)治療，對患者早期下地鍛煉和減少臥床引發(fā)的并發(fā)癥有顯著作用，能降低致殘率、提高生活質(zhì)量[5]。由于外科手術(shù)術(shù)式優(yōu)缺點不一，適合人群不同，其中股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNAⅡ）術(shù)式操作簡單、創(chuàng)傷小，更符合亞洲人股骨近端解剖學(xué)特點，因此，選擇PFNAⅡ術(shù)式對臨床股骨轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)疏松性骨折內(nèi)固定治療十分必要。本研究旨在觀察PFNAⅡ術(shù)式用于股骨轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)疏松性骨折的效果，以期為此類患者的治療提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月澄邁縣人民醫(yī)院收治的70例股骨轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)疏松性骨折患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組35例。觀察組患者中男性16例，女性19例；年齡61～82歲，平均年齡（71.64±5.15）歲；病程5～17個月，平均病程（12.15±2.36）個月；致傷原因：摔傷14例，交通事故傷21例。對照組患者中男性18例，女性17例；年齡63～84歲，平均年齡（72.98±5.57）歲；病程6～18個月，平均病程（12.96±2.85）個月；致傷原因：摔傷15例，交通事故傷20例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)澄邁縣人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》[6]中股骨轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)疏松性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)雙能X線骨密度檢測儀確診為骨質(zhì)疏松；③經(jīng)臨床癥狀結(jié)合影像學(xué)結(jié)果確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；④年齡＞60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨密度T值＞-2.5；②有手術(shù)禁忌證；③伴有股骨其他位置骨折的患者；④合并惡性腫瘤患者；⑤合并心、肝、腎等重要器官功能不全患者。

1.2 手術(shù)方法 對兩組患者均實施全身麻醉。對照組患者采用動力髖螺釘（DHS）治療。于髖關(guān)節(jié)外側(cè)、股骨大轉(zhuǎn)子頂點遠(yuǎn)端延伸10～15 cm，逐層分離，充分暴露股骨大轉(zhuǎn)子與外側(cè)皮質(zhì)，在C型臂X線機透視下，使用導(dǎo)針置入股骨頸內(nèi)，在證實前傾角、頸干角、深度等具體情況后，置入加壓螺釘并安裝固定鋼板。觀察組患者采用PFNAⅡ治療，在C型臂X線機透視下，調(diào)整患肢牽引方向，進行骨折端的閉合復(fù)位。然后在股骨大粗隆頂點自近端作切口，切口長度3～5 cm，將外展肌纖維分離，經(jīng)過股骨大粗隆頂點將導(dǎo)針置入股髓腔，使用空心鉆頭擴大股骨近端髓腔，沿著導(dǎo)針方向置入主釘。通過瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)，在股骨頸內(nèi)置入導(dǎo)針，導(dǎo)針正位位于股骨頸中下1/3位置，側(cè)位位于正中處。測量并明確長度，依據(jù)長度選擇合適的螺旋刀片，采用空心鉆頭在股骨外側(cè)擴孔，順著導(dǎo)針置入螺旋刀片，其尖端位置在股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm，最后擰入遠(yuǎn)端鎖釘，安裝尾帽。所有患者術(shù)后均行常規(guī)處理，行功能鍛煉。兩組患者均術(shù)后隨訪6個月觀察效果。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)。統(tǒng)計兩組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間。②比較兩組患者骨關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率。采用Harris評分[7]評價兩組患者手術(shù)后6個月骨關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，主要包括疼痛、功能、活動度、畸形等4個維度，總分100分，評分≥90分為優(yōu)，80≤評分＜90為良，70≤評分＜80為可，評分＜70分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。③比較兩組患者手術(shù)前后骨再生和骨折愈合相關(guān)指標(biāo)。分別在手術(shù)前及手術(shù)后6個月抽取兩組患者清晨空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，提取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（BMP-2）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、核因子-κB受體活化因子配體（RANKL）、骨保護素（OPG）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）。相關(guān)試劑盒均購于深圳晶美生物工程有限公司，按照試劑盒內(nèi)說明書進行操作。④統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括內(nèi)固定松動或斷裂、螺旋刀片切割、股骨干骨折和術(shù)口感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，同組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量和骨折愈合時間顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 住院時間(d) 術(shù)中出血量(mL) 骨折愈合時間(周)觀察組 35 49.79±8.29 15.63±2.61 112.24±18.71 8.99±1.45對照組 35 60.74±9.81 20.27±3.88 129.36±23.56 10.24±1.71 t值 5.044 5.870 3.367 3.298 P值 0.000 0.000 0.001 0.002

2.2 兩組患者骨關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率比較 觀察組患者骨關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率比較[例(%)]

2.3 兩組患者手術(shù)前后骨再生相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)前BMP-2、VEGF及IGF-1水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后6個月BMP-2、VEGF及IGF-1水平顯著高于手術(shù)前，且觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后骨再生相關(guān)指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者手術(shù)前后骨再生相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。BMP-2：骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2；VEGF：血管內(nèi)皮生長因子；IGF-1：胰島素樣生長因子-1。

組別 例數(shù) BMP-2(ng/L) VEGF(ng/L) IGF-1(μg/L)術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月觀察組 35 42.56±8.21 94.56±10.55* 159.74±24.52 275.54±26.63* 3.48±0.62 15.64±2.81*對照組 35 43.56±9.46 70.84±10.07* 160.98±25.24 220.68±21.81* 3.64±0.30 9.91±1.32*t值 1.417 1.326 1.0060 3.199 0.781 2.090 P值 0.161 0.189 0.293 0.002 0.437 0.040

2.4 兩組患者手術(shù)前后骨折愈合相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)前RANKL、OPG及TGF-β1水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后6個月RANKL、OPG及TGF-β1水平顯著高于手術(shù)前，且觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后骨折愈合相關(guān)指標(biāo)比較（）

表4 兩組患者手術(shù)前后骨折愈合相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。RANKL：核因子-κB受體活化因子配體；OPG：骨保護素；TGF-β1：轉(zhuǎn)化生長因子-β1。

組別 例數(shù) RANKL(mmol/L) OPG(pmol/L) TGF-β1(μg/L)術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月觀察組 35 16.68±2.08 41.35±5.17* 3.94±0.49 10.39±1.29* 236.32±29.54 410.43±31.37*對照組 35 16.73±2.09 35.68±3.21* 3.87±0.48 8.72±1.09* 231.77±29.59 365.71±30.81*t值 0.100 5.512 0.604 5.850 0.644 6.017 P值 0.920 0.000 0.548 0.000 0.522 0.000

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)疏松性骨折是系統(tǒng)性代謝生理發(fā)生改變，導(dǎo)致骨量丟失、骨密度降低而引發(fā)的脆性骨折。股骨轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)疏松性骨折后患者常出現(xiàn)局部血腫、疼痛，患者肢體功能受限，需臥床休養(yǎng)，但長期臥床使成骨細(xì)胞被抑制，骨鈣進一步丟失，影響骨折愈合，臨床治療難度較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高[8]。目前多采用內(nèi)固定手術(shù)治療，內(nèi)固定手術(shù)可有效減少患者臥床時間，降低骨折后臥床并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者早日下床活動，改善患者生活質(zhì)量，但不同類型的內(nèi)固定手術(shù)治療對患者康復(fù)有不同的影響[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量和骨折愈合時間顯著優(yōu)于對照組，提示PFNAⅡ可有效改善患者圍術(shù)期指標(biāo)。DHS治療對骨折端的壓力固定作用較弱，置入時需進行擴髓才能達(dá)到理想復(fù)位，PFNAⅡ設(shè)計理念更符合亞洲人身體結(jié)構(gòu)，頂端外翻弧度由6°縮小至5°，可降低主釘置入的難度，減少對骨髓腔血運的破壞，提高骨折斷端固定性，縮短手術(shù)時間[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者骨關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率、骨再生及骨折愈合相關(guān)指標(biāo)顯著高于對照組，提示PFNAⅡ可提高骨再生及骨折愈合指標(biāo)，促進骨關(guān)節(jié)恢復(fù)。PFNAⅡ采用閉合復(fù)位，無需剝離軟組織及骨膜，可減少對血管、軟組織的損傷，其主釘中心軸線接近股骨力線，更加符合人體生理力線載荷，具有更好的傳遞效果，有效傳遞外力負(fù)荷至股骨干。

綜上，PFNAⅡ術(shù)式用于股骨轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)疏松性骨折患者，有利于改善圍術(shù)期及骨再生指標(biāo)，促進骨關(guān)節(jié)恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。