張效玨，魏秀川，劉 杰

（蘭陵縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東臨沂 277799）

高血壓腦出血是高血壓患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有發(fā)病率高及起病急驟等特點(diǎn)[1]。目前臨床上對(duì)于高血壓腦出血的認(rèn)識(shí)是腦部血管由于長(zhǎng)時(shí)間受高壓影響而逐漸老化并失去彈性，當(dāng)壓力突然升高時(shí)，血管會(huì)出現(xiàn)破裂、出血的現(xiàn)象。隨著年齡的增大，該疾病發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響居民身體健康及生活質(zhì)量[2]。手術(shù)血腫清除是目前臨床上治療高血壓腦出血的首選治療方式，而傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)是既往臨床治療高血壓腦出血的常用手術(shù)方案，但該術(shù)氏具有創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)，易加大患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)于一些術(shù)前意識(shí)較差和血腫處于深部的患者，該手術(shù)治療效果與預(yù)后均未能達(dá)到預(yù)期[3]。神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)是一種新的治療方法，與傳統(tǒng)顱內(nèi)手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)具有良好的操作視野，且能清除更深層次的血腫，迅速止血。本研究通過(guò)比較手術(shù)指標(biāo)、神經(jīng)功能及ADL評(píng)分，分析神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年5月至2020年5月蘭陵縣人民醫(yī)院收治的180例高血壓腦出血患者臨床資料。根據(jù)不同治療方案分為對(duì)照組（91例）和觀察組（89例）。對(duì)照組患者中男性56例，女性35例；年齡35～75歲，平均年齡（55.80±7.21）歲；臨床表現(xiàn)：神志不清36例，輕度昏迷27例，重度昏迷28例。觀察組患者中男性41例，女性48例；年齡34～76歲，平均年齡（55.56±7.61）歲；臨床表現(xiàn)：神志不清42例，輕度昏迷23例，重度昏迷24例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)蘭陵縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[4]中關(guān)于高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院檢查確診；②無(wú)精神疾病，且愿意配合治療者；③非過(guò)敏體質(zhì)，對(duì)麻醉藥物不過(guò)敏者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重大疾病者，如癌癥、先天性心臟病等；②醫(yī)院臨床資料缺失者；③有凝血功能或神經(jīng)功能障礙者。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)顱內(nèi)手術(shù)。首先全身麻醉，隨后對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行消毒并鋪上無(wú)菌布，開(kāi)始手術(shù)。先切開(kāi)皮下與帽狀腱膜層進(jìn)行止血，隨后剝離其他組織露出顱骨，顱骨鉆5孔，以銑刀游離骨瓣，見(jiàn)硬腦膜后，剪開(kāi)硬膜，在顯微鏡下分離切開(kāi)島葉，進(jìn)入血腫腔中見(jiàn)血塊并進(jìn)行清除。完成上述步驟后進(jìn)行電凝止血，棉片壓迫止血后見(jiàn)腦組織塌陷、無(wú)活動(dòng)性出血后，即刻以生理鹽水反復(fù)沖洗，將止血材料蓋于創(chuàng)面。術(shù)后清點(diǎn)棉片及器械無(wú)誤后，進(jìn)行縫合與包扎。觀察組患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)。首選頭顱CT檢查，明確血腫位置后常規(guī)消毒后，選擇牽引器牽開(kāi)頭皮，骨鉆鉆一骨孔，用銑刀擴(kuò)大骨窗至2.5 cm，剪開(kāi)硬腦膜后進(jìn)行電凝止血，分離腦組織。使用腦穿刺套管深入血腫腔，隨后拔除穿刺套管內(nèi)芯，進(jìn)入血腫腔，從而進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。采用高清顯示器進(jìn)行輔助直達(dá)血腫部位，隨后利用神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行血腫清除，操作時(shí)盡量避免吸掉血腫周圍組織并及時(shí)做好止血。經(jīng)過(guò)透明套管壁觀察腦組織情況，遇到難以吸出的血腫塊，則進(jìn)行活檢鉗處理后取出。完成血腫清除后，采用生理鹽水將血腫腔進(jìn)行沖洗，將止血材料蓋于血腫腔上并拔出外套管，最后進(jìn)行縫合。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間、血腫清除率，血腫清除率=（術(shù)前血腫量－術(shù)后殘留血腫量）/術(shù)前血腫量[5]。②比較兩組患者神經(jīng)功能指標(biāo)。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）[6]進(jìn)行評(píng)估，包括語(yǔ)言、感覺(jué)、面癱、視野、凝視、忽略、上/下肢運(yùn)動(dòng)、構(gòu)音障礙、意識(shí)、肢體共濟(jì)失調(diào)等11個(gè)項(xiàng)目。測(cè)評(píng)員根據(jù)患者情況檢查，對(duì)11個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，分值越高，表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。③比較兩組患者日常生活能力。采用日常生活能力量表（ADL）[7]評(píng)估兩組患者術(shù)前與術(shù)后日常生活能力情況，該表總分為16～100分，分值越高表示功能受影響程度越深。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄并比較兩組患者術(shù)后尿路感染、消化道出血、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況，并發(fā)癥發(fā)生率為出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)占總例數(shù)之比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者血腫清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 失血量(mL) 住院時(shí)間(d) 血腫總清除(%)觀察組 89 103.69±9.65 83.65±9.15 16.52±2.58 92.65±4.67對(duì)照組 91 153.25±12.36 125.63±11.25 24.65±3.52 94.36±5.36 t值 22.063 20.217 12.996 1.681 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者NIHSS及ADL評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后的NIHSS及ADL評(píng)分均顯著低于術(shù)前，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者NIHSS及ADL評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者NIHSS及ADL評(píng)分比較（分，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表；ADL：日常生活能力量表。

組別 例數(shù) NIHSS評(píng)分 ADL評(píng)分術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 89 18.43±3.21 9.45±1.28* 54.12±7.58 17.24±1.32*對(duì)照組 91 18.59±3.98 12.41±1.56* 54.15±7.69 20.86±2.58*t值 0.218 10.245 0.019 8.689 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

高血壓腦出血患者病死率較高，病情發(fā)展快。有研究顯示，由于高血壓性腦出血具有起病急驟、病情進(jìn)展快的特點(diǎn)，故一旦發(fā)病會(huì)嚴(yán)重影響患者預(yù)后[8]，及時(shí)清除血腫、快速降低顱內(nèi)高壓及恢復(fù)腦組織血流灌注對(duì)患者預(yù)后具有重要意義。目前臨床常見(jiàn)的治療方法為手術(shù)治療，傳統(tǒng)顱內(nèi)手術(shù)治療效果在臨床得到廣泛認(rèn)可，其可清理局部血腫，且能有效避開(kāi)腦部重要組織與血管、最大程度恢復(fù)腦部功能，同時(shí)還可降低顱內(nèi)壓等，但不足之處是對(duì)患者術(shù)前意識(shí)有一定要求，且此手術(shù)只適合淺部的血腫清除。故對(duì)手術(shù)方案的選擇，需考慮止血更快速、創(chuàng)傷更小及成果更為顯著。而神經(jīng)內(nèi)鏡清除術(shù)能深入血腫腔，清除深部血腫，且創(chuàng)口較小，損傷也更小，在顱內(nèi)腫瘤、血管畸形的治療中均具有重要作用，治療效果已被相關(guān)研究證實(shí)[9-10]。

絕大部分高血壓患者存在較深部位出血，故若選取的手術(shù)方案創(chuàng)傷過(guò)大，進(jìn)行過(guò)深過(guò)寬面積的開(kāi)顱，會(huì)使顱內(nèi)其他組織暴露于空氣中的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，從而影響患者預(yù)后，具有較高的致殘率。曾有研究顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、出院時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)顱內(nèi)手術(shù)[11]，與本研究結(jié)果相似，表明神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)可明顯改善手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)。原因分析如下：一方面，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)視野廣，利用0°和30°內(nèi)鏡進(jìn)行觀察，使腦部深處的血腫腔得到良好的照明，術(shù)中借助內(nèi)鏡清晰成像，提供優(yōu)質(zhì)的術(shù)野保障，有利于術(shù)中多角度觀察病灶及精確操作、徹底清除血腫，避免盲目操作導(dǎo)致的出血，從而更易發(fā)現(xiàn)出血而及時(shí)止血，由此達(dá)到減少患者失血的目的。另一方面，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)無(wú)需制作骨窗，可縮短手術(shù)時(shí)間，從而避免其他腦組織的損傷，減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥。另一方面，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)損傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快[12]，而本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，符合上述研究理論。進(jìn)一步進(jìn)行數(shù)據(jù)分析顯示，兩組患者術(shù)后的NIHSS、ADL評(píng)分均顯著低于術(shù)前，且觀察組顯著低于對(duì)照組，與何黎明等[13]研究結(jié)果相似。這提示神經(jīng)內(nèi)鏡下的微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)1～1.5 cm直徑骨孔，可將深部的血腫徹底清除，無(wú)需做骨瓣，僅需要3～4 cm切口，創(chuàng)傷小，對(duì)其他腦組織損害低，更有利于降低患者腦損傷，減少腦神經(jīng)細(xì)胞死亡，有利于患者神經(jīng)功能的有效恢復(fù)，改善患者神經(jīng)損傷和提高術(shù)后日常生活能力。此外，神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)可明顯縮短患者手術(shù)于麻醉時(shí)間，進(jìn)而減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這表明神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)具有更高的安全性與可靠性[14]。

綜上，與傳統(tǒng)顱內(nèi)手術(shù)比較，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)手術(shù)指標(biāo)更佳，且能改善神經(jīng)損傷，提高術(shù)后日常生活能力，具有推廣價(jià)值。