黃振秀，陳 旭

（1.萬寧市人民醫(yī)院超聲科；2.萬寧市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，海南萬寧 571500）

乳腺癌是婦科常見惡性腫瘤，全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，乳腺癌患病人數(shù)超過210萬，國內(nèi)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，乳腺癌發(fā)生率有上升趨勢[1-2]。乳腺癌惡性程度高，早期缺乏特異性癥狀，導(dǎo)致病死率高，預(yù)后較差。影像學(xué)檢查是乳腺癌早期篩查和診斷的重要工具，其中超聲造影（CEUS）作為一種血池造影成像技術(shù)，能有效評估患者微血管分布情況，已被逐漸用于乳腺癌的診斷[3]。既往也已有關(guān)于其在判斷乳腺癌患者預(yù)后價(jià)值中的研究[4-5]，但臨床認(rèn)識尚未統(tǒng)一。本研究探討CEUS相關(guān)指標(biāo)與乳腺癌患者預(yù)后的關(guān)系，為臨床提供參考，現(xiàn)將結(jié)果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年6月萬寧市人民醫(yī)院收治的50例乳腺癌患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)不同預(yù)后將其分為預(yù)后不良組（8例，死亡）和預(yù)后良好組（42例，存活）。預(yù)后不良組患者年齡24～64歲，平均年齡（46.71±13.38）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.00～25.00 kg/m2，平均 BMI（20.93±2.24）kg/m2；婚姻狀態(tài)：已婚4例，離異3例，未婚1例。預(yù)后良好組患者年齡22～65歲，平均年齡（44.89±12.60）歲；BMI 17.50～25.50 kg/m2，平均 BMI（20.75±2.18）kg/m2；婚姻狀態(tài)：已婚28例，離異10例，未婚4例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)萬寧市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)》[6]中乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)病理標(biāo)本活檢確診；②均接受CEUS檢查；③均在萬寧市人民醫(yī)院接受診治；④年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠哺乳期患者；②合并其他惡性腫瘤者；③臨床資料缺失者；④合并有乳腺炎、乳腺纖維腺瘤及乳腺平滑肌瘤者。

1.2 檢查方法 檢查時(shí)患者取仰臥位，暴露腋窩和雙側(cè)乳房，采用飛利浦彩色超聲診斷儀（東軟飛利浦醫(yī)療設(shè)備系統(tǒng)有限責(zé)任公司，國食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2012第3231593號，型號：G4 XMAtrix iU22）進(jìn)行常規(guī)二維超聲檢查，記錄病變部位、直徑、病灶個(gè)數(shù)及回聲情況。選擇血流最豐富和最大病灶處為掃描切面，經(jīng)肘靜脈快速推注Sonovue造影劑（Bracco公司）4.8 mL。掃描時(shí)囑患者避免深呼吸，以病灶中心和邊緣血流顯像最豐富處為感興趣區(qū)（ROI），記錄達(dá)峰時(shí)間（TTP）、峰值強(qiáng)度（PI）及曲線上升斜率（WIS）。

1.3 觀察指標(biāo) ①收集并比較兩組患者臨床特征指標(biāo)，包括腫瘤直徑、病理分型、腫瘤分期、分化程度及臨床分子分型。②分析影響乳腺癌患者預(yù)后的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，兩兩比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；影響因素采用多因素Logistic分析，采用受試者工作曲線（ROC）分析預(yù)測模型的判斷價(jià)值，以曲線下面積（AUC）表示預(yù)測價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響乳腺癌患者預(yù)后單因素分析 50例患者隨訪12個(gè)月，死亡8例，死亡率為16.00%，記為預(yù)后不良組，42例存活患者記為預(yù)后良好組。兩組患者腫瘤分期構(gòu)成比、分化程度構(gòu)成比、TTP值、PI值、WIS值、“蟹足”征者占比、病灶內(nèi)部回聲不均勻者占比及病灶形狀不規(guī)則占比比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者腫瘤直徑大小、病理分型構(gòu)成比、臨床分子分型構(gòu)成比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 影響乳腺癌患者預(yù)后單因素分析

2.2 影響乳腺癌患者預(yù)后多因素Logistic分析 對兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素賦值，見表2。將上述因素納入多因素Logistic分析模型，結(jié)果顯示，腫瘤分期晚、分化程度低、TTP及PI值大是判斷患者預(yù)后的獨(dú)立因素（P＜0.05），其中，TTP是乳腺癌患者不良預(yù)后的保護(hù)因素（P＜0.05），見表3。

表2 影響乳腺癌患者預(yù)后相關(guān)因素賦值

表3 影響乳腺癌患者預(yù)后多因素Logistic分析

2.3 預(yù)測模型判斷乳腺癌預(yù)后的價(jià)值 根據(jù)多因素Logistic分析結(jié)果建立預(yù)測模型：Y1=0.776X1+1.183X2，Y2=0.776X1+1.183X2-0.327X6+1.021X7。根據(jù)表2賦值情況計(jì)算模型結(jié)果，并以患者生存狀態(tài)為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，分析兩個(gè)模型判斷乳腺癌預(yù)后的價(jià)值。結(jié)果顯示，預(yù)測模型Y2判斷預(yù)后的AUC值顯著高于模型Y1的AUC值，見表4、圖1。

表4 預(yù)測模型判斷乳腺癌預(yù)后的價(jià)值

圖1 兩個(gè)預(yù)測模型判斷乳腺癌預(yù)后的ROC曲線

3 討論

調(diào)查顯示，乳腺癌2年生存率為46.9%～95.0%，預(yù)后差異較大[7-9]。長期以來，乳腺癌預(yù)后備受臨床關(guān)注。在乳腺癌發(fā)生發(fā)展過程中，血管生成生長至關(guān)重要。隨著腫瘤新生血管的生長，血管網(wǎng)密度逐漸增加，病灶營養(yǎng)供給也日益豐富，使病灶體積擴(kuò)大。既往研究也多采用微血管密度評估病情和預(yù)后[10-11]。CEUS為近年來用于臨床的功能顯像技術(shù)，通過觀察造影劑于腫瘤血管內(nèi)的分布評估瘤體微血管病變狀態(tài)和血流動力學(xué)水平，為臨床診斷和預(yù)后判斷提供依據(jù)。王志民等[12]還認(rèn)為，與常規(guī)超聲和CT造影比較，CEUS造影劑不會彌散至組織間隙，能直觀清晰地顯示腫瘤微血管形態(tài)分布，獲得功能信息。本研究采用CEUS對病灶進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示，TTP、PI是判斷患者預(yù)后的獨(dú)立影響因子。隨著腫瘤病情進(jìn)展，血管生成因子合成不斷增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂增殖，使PI水平升高。趙艷等[13]研究顯示，PI對判斷預(yù)后的敏感度更高。

TTP即造影劑推注后ROI內(nèi)增強(qiáng)強(qiáng)度達(dá)到最大時(shí)所需時(shí)間，因新生血管空間分布不均，隨著腫瘤進(jìn)展，新生血管易相互交錯(cuò)形成動靜脈瘺，進(jìn)而使灌注速度加快，灌注量增加，TTP縮短[14-15]。因而，監(jiān)測TTP有助于評估腫瘤病情，進(jìn)而為預(yù)后判斷提供依據(jù)。但臨床也有研究認(rèn)為，TTP、PI等可能受患者心率、血管彈性、造影劑劑量及注射速率等因素影響，且可在良、惡性腫瘤中存在重疊，難以作為獨(dú)立指標(biāo)判斷預(yù)后[16-17]，這與本研究結(jié)果不符，可能與樣本量差異有關(guān)。此外，有研究認(rèn)為，“蟹足”征有助于乳腺癌的診斷[18]，乳腺癌癌灶內(nèi)新生血管走形迂曲，靜脈回流受阻，使腫瘤病灶處于高灌注狀態(tài)，CEUS下表現(xiàn)為“蟹足”樣改變。但本研究發(fā)現(xiàn)“蟹足”征并非獨(dú)立危險(xiǎn)因素，一方面可能因“蟹足”征還出現(xiàn)在乳腺炎性改變中，另一方面本研究對“蟹足”征采用二分類法賦值，使得“蟹足”征不能有效評估乳腺癌病情，而降低其對預(yù)后的預(yù)測效能。

本研究多因素Logistic分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤分期和分化程度也是判斷預(yù)后的獨(dú)立因素，這與既往報(bào)道一致[19-20]。本研究根據(jù)多因素分析結(jié)果建立預(yù)測模型，并對比兩模型判斷預(yù)后的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示，模型Y2較模型Y1具有更高的AUC值，提示將CEUS定量指標(biāo)用于建立預(yù)測模型能顯著提高乳腺癌不良預(yù)后患者的早期檢出率，這對于指導(dǎo)臨床進(jìn)行早期干預(yù)，改善患者預(yù)后具有重要意義。

綜上，CEUS定量指標(biāo)與患者預(yù)后密切相關(guān)，以此建立預(yù)測模型有助于提高判斷預(yù)后的準(zhǔn)確性。