黃軼輝，呂 群

（杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江杭州 310015）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）主要表現(xiàn)為在夜間睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)上氣道塌陷、氣道部分或全部阻塞而導(dǎo)致氣流減少10 s以上[1]，白天通常表現(xiàn)為嗜睡、精神萎靡、目光呆滯。OSAHS常導(dǎo)致反復(fù)的低氧、二氧化碳潴留，進(jìn)而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)、血流動力學(xué)變化和微循環(huán)功能失常[2]。近年來的研究也證實(shí)，OSAHS與低氧性肺動脈高壓（hypoxic pulmonary hypertension，HPH）關(guān)系密切，OSAHS所致的肺動脈高壓可能是由于毛細(xì)血管因素的綜合作用，包括肺小動脈重構(gòu)、對缺氧的高反應(yīng)性[3]。經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（CPAP）在OSAHS患者的治療過程中得到廣泛的認(rèn)可。本研究探討CPAP治療OSAHS合并肺動脈高壓患者的療效，為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年6月杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院收治的50例OSAHS合并肺動脈高壓患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析，按照不同診療方法分為對照組和試驗(yàn)組，各25例。對照組患者中男性13例，女性12例；年齡48～75歲，平均年齡（59.62±3.26）歲；打鼾史2～8年，平均（4.08±0.47）年。試驗(yàn)組患者中男性14例，女性11例；年齡46～78歲，平均年齡（59.93±3.58）歲；打鼾史2～9年，平均（4.12±0.58）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）》[4]中OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中國肺高血壓診斷和治療指南2018》[5]中肺動脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡≥18歲；④既往體健，無手術(shù)外傷史；⑤既往無CPAP治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能不全、高血壓等疾病；②因其他疾病導(dǎo)致肺動脈高壓者；③合并全身重要臟器嚴(yán)重疾病病情危重，生命體征不平穩(wěn)，臨床預(yù)計生存期＜15 d者；④有精神科疾病，對本次研究依從性差者。

1.2 治療方法 對照組患者采用肺動脈高壓的靶向藥物治療，口服安立生坦片（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193116，規(guī)格：5 mg/片），5 mg/次，1次/d。試驗(yàn)組患者在應(yīng)用靶向藥物治療的基礎(chǔ)上加用CPAP治療，呼吸頻率調(diào)節(jié)范圍為5～30次/min，加壓范圍限制在4～20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），每夜在患者入睡時采用持續(xù)正壓通氣進(jìn)行治療，每次治療＞4 h。兩組患者均治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療前后肺動脈壓（PAP）。分別在治療前后測定兩組患者PAP，經(jīng)胸超聲心動圖檢測患者三尖瓣最大反流速度（VTR），根據(jù)下腔靜脈內(nèi)徑及其吸氣末塌陷程度估測右房壓，伯努利方程（Bernoulli）計算PAP，PAP=4×V2TR+右房壓[6]。②比較兩組患者呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、夜間缺氧時間和夜間最低血氧飽和度（SaO2）。分別于治療前后監(jiān)測兩組患者的AHI、夜間缺氧時間、夜間最低SaO2情況。采用睡眠呼吸儀（美國偉康公司，型號：ALICE 5 32）監(jiān)測AHI和夜間缺氧時間，AHI=平均每小時睡眠中的呼吸暫停次數(shù)+低通氣次數(shù)，監(jiān)測6 h以上，連續(xù)監(jiān)測3晚，取平均值，由有經(jīng)驗(yàn)的睡眠室技術(shù)員分析，并由專業(yè)醫(yī)師審核；通過夜間呼吸暫停總時間監(jiān)測患者夜間缺氧時間；通過手指脈搏血氧儀監(jiān)測患者夜間最低SaO2情況，連續(xù)監(jiān)測3晚，取平均值。③比較兩組患者Berlin評分。分別于治療前后對兩組患者進(jìn)行Berlin睡眠質(zhì)量評估問卷評分[7]。Berlin睡眠質(zhì)量評估問卷，每項(xiàng)陽性計1分，≥2分提示患有OSAHS。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后PAP比較 治療后兩組患者PAP低于治療前，且試驗(yàn)組顯著低于對照組，差異有計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后PAP比較（mmHg，）

表1 兩組患者治療前后PAP比較（mmHg，）

注：與同組治療前比較，P*＜0.05。PAP：肺動脈壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) PAP治療前 治療后試驗(yàn)組 25 34.41±3.86 26.08±6.61*對照組 25 33.20±4.87 30.29±4.89*t值 0.978 -2.564 P值 0.333 0.014

2.2 兩組患者呼吸暫停低通氣指數(shù)、夜間缺氧時間和夜間最低SaO2比較 治療后兩組患者呼吸暫停指數(shù)低于治療前，夜間缺氧時間短于治療前，最低SaO2高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，試驗(yàn)組患者呼吸暫停指數(shù)低于對照組，夜間缺氧時間短于對照組，最低SaO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者呼吸暫停低通氣指數(shù)、夜間缺氧時間和夜間最低SaO2比較（）

表2 兩組患者呼吸暫停低通氣指數(shù)、夜間缺氧時間和夜間最低SaO2比較（）

注：與同組治療前比較，P*＜0.05。SaO2：血氧飽和度。

組別 例數(shù)呼吸暫停指數(shù)(次/h) 夜間缺氧時間(s) 最低SaO2(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 25 11.64±1.71 6.68±0.96* 56.11±14.42 23.74±4.58* 59.83±5.71 88.55±6.59*對照組 25 12.23±2.90 10.39±1.44* 62.67±15.48 39.22±6.03* 62.08±5.52 71.79±11.17*t值 -0.869 -10.708 -1.551 -10.217 -1.419 6.460 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者Berlin評分比較 治療后兩組患者Berlin評分顯著低于治療前，且試驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者Berlin評分比較[例(%)]

3 討論

在慢性睡眠呼吸系統(tǒng)疾病中，OSAHS在臨床上的發(fā)病尤為多見?；颊甙l(fā)病過程中會反復(fù)發(fā)生間斷的低氧血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，從而導(dǎo)致多器官系統(tǒng)的損害，其中以心血管和腦血管病變尤為明顯。CPAP已被證實(shí)是一種治療OSAHS的有效手段，能夠明顯改善患者低氧血癥、高碳酸血癥及睡眠通氣障礙，從而有效控制合并肺動脈高壓患者的血壓情況。

目前，已經(jīng)有很多方式應(yīng)用于針對OSAHS的治療，主要有改善生活方式、藥物治療、口腔矯正器、CPAP和手術(shù)療法等[8-10]。然而，在一般情況下，矯正器的療效不如CPAP，并且一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率及疾病復(fù)發(fā)率在外科手術(shù)后更高[11-12]，因此CPAP是目前對中重度OSAHS或合并并發(fā)癥患者的首選治療方法。OSAHS中常會伴隨肺動脈高壓的發(fā)生，常規(guī)的靶向藥物治療往往不能有效控制肺動脈壓[13-14]，需要聯(lián)合CPAP進(jìn)行治療[15]。研究表明，對于OSAHS并發(fā)肺動脈高壓的病人進(jìn)行為期2周的CPAP治療，可有效控制血壓，但普通的氧療方式對血壓并無明顯影響[16]。本研究結(jié)果顯示，CPAP治療后，患者的PAP顯著低于治療前，且相應(yīng)的AHI、夜間缺氧時間和最低SaO2均有顯著改善。CPAP的治療機(jī)制通常有以下幾種：可對上呼吸道進(jìn)行一定的正壓支持，有助于支撐咽鱷部軟組織，緩解患者上呼吸道在睡眠時塌陷狀況，從而有效提高肺部功能殘氣量，并提高了其順應(yīng)性，最后使肺泡通氣量增加[17]；CPAP可增加迷走神經(jīng)的敏感性，使胸壁更容易感受到氣道壓力，從而出現(xiàn)反饋，保持上氣道處于理想的開放狀態(tài)[18-19]；患者在給予CPAP治療后，其神經(jīng)系統(tǒng)及化學(xué)感受器對低氧血癥和高碳酸血癥的敏感性明顯增加，并且上氣道肌肉張力增加，組織的水腫緩解[20-21]。通過上述途徑，夜間低氧血癥在CPAP治療后得到了極大的改善，睡眠紊亂及微覺醒次數(shù)也得到明顯糾正，從而使過度興奮的交感神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，進(jìn)一步促進(jìn)血管平滑肌舒張，在外周阻力的作用下，降低血中去甲腎上腺素的濃度來減緩心率，繼而在舒張期主動脈內(nèi)存留的血液發(fā)生減少，舒張壓降低，降低血中醛固酮濃度，減輕水鈉潴留，減少血容量。

綜上所述，CPAP結(jié)合藥物治療可以較好緩解OSAHS合并肺動脈高壓患者的癥狀，長期、規(guī)范的CPAP療法則對OSAHS效果顯著，并值得推薦和研究。同時在針對OSAHS方面，需要結(jié)合患者的實(shí)際病情情況進(jìn)行細(xì)致的分層管理，在肺動脈高壓方面，未來需要探究靶點(diǎn)更加明確、不良反應(yīng)更小、治療效果更加顯著的靶向藥物。本研究結(jié)果為此類疾病的治療及患者的預(yù)后、疾病負(fù)擔(dān)的減輕提供重要參考依據(jù)，且為今后更加深入的研究打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。