劉思揚(yáng)，白 恒，王 猛

（1.西安醫(yī)學(xué)院研究生處，陜西西安 710021；2.陜西省人民醫(yī)院急診外科，陜西西安 710068）

近年來，因交通事故或建造工程意外等情況所致的顱腦損傷發(fā)生率不斷增加。而腦部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，神經(jīng)血管密集，生理功能精細(xì)，增加了顱腦手術(shù)的難度[1]。因而，長期以來，如何保障手術(shù)安全性一直是臨床關(guān)注熱點(diǎn)。圍術(shù)期麻醉操作是引起患者血流動力學(xué)波動、增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、延長術(shù)后康復(fù)時間的重要原因，改良優(yōu)化麻醉方案對穩(wěn)定血流動力學(xué)具有重要價(jià)值[2]。右美托咪定屬ɑ2腎上腺素能受體激動劑，能選擇性作用于中樞神經(jīng)，發(fā)揮抗炎、止痛、鎮(zhèn)靜作用，既往已有報(bào)道將其用于顱腦手術(shù)患者，并在保護(hù)腦功能方面獲得顯著效果[3-4]。但有關(guān)右美托咪定麻醉劑量的選用尚缺乏規(guī)范。本研究收集90例顱腦手術(shù)患者為研究對象，通過前瞻性對比分析，探討不同劑量右美托咪定麻醉用于顱腦手術(shù)患者的臨床價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2021年6月陜西省人民醫(yī)院收治的90例顱腦手術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組和C組，各30例。A組患者中男性18例，女性12例；年齡 23～62歲， 平 均 年 齡（48.54±10.23） 歲； 體質(zhì) 量 指 數(shù)（BMI）18.00～25.00 kg/m2， 平 均 BMI（22.83±1.67）kg/m2；急性生理與慢性健康（修訂 版）（APACHEⅡ） 評 分11～20分， 平 均（15.82±3.07）分；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級14例。B組患者中男性15例，女性15例；年齡21～60歲，平均年齡（47.90±11.25） 歲；BMI 18.20～24.50 kg/m2， 平 均 BMI（22.61±1.78）kg/m2；APACHE Ⅱ 評 分 11～21分，平均（15.49±3.23）分；ASA分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級13例。C組患者中男性16例，女性14例；年齡20～64歲，平均年齡（49.04± 11.12）歲；BMI 18.50～25.50 kg/m2，平均 BMI（22.43±2.01）kg/m2；APACHEⅡ 評 分 11～22分， 平 均（15.62±3.52）分；ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級11例。3組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)陜西省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者和（或）其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》[5]中有關(guān)顱腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在本院接受顱腦手術(shù)；②患者年齡20～65歲；③肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于妊娠期、哺乳期者；②凝血功能障礙者；③對治療藥物過敏者；④有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病或自身免疫性疾病者。

1.2 麻醉方法 患者均接受全身麻醉，采用靜脈注射咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有公司，國藥 準(zhǔn) 字H20143222， 規(guī) 格：10 mL∶50 mg）0.05 mg/kg、丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）1.5 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20054172，規(guī)格：2 mL ∶ 100 μg）3 μg/kg及阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：5 mL∶10 mg）0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，在患者肌肉松弛后進(jìn)行氣管插管。術(shù)中采用泵注瑞芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123422，規(guī)格：1 mg）0.2～0.3 μg/（kg·min）、 阿 曲 庫 銨 0.2～0.3 μg/（kg·min）及丙泊酚 5.0～8.0 mg/（kg·h）維持麻醉。3組患者均在手術(shù)結(jié)束前15 min經(jīng)三角肌肌內(nèi)注射右美托咪定（成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20205002，規(guī)格：2 mL∶200 μg），A組1.0 μg/kg，B 組 1.5 μg/kg，C 組 2.0 μg/kg。關(guān)閉顱腔后停止泵注瑞芬太尼和阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束后停用丙泊酚。所有操作均由同一組醫(yī)師操作。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較3組患者麻醉效果。包括麻醉誘導(dǎo)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、喚醒時間及拔管時間。②比較3組患者血流動力學(xué)水平。分別在術(shù)前（T1）、麻醉誘導(dǎo)前5 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）及術(shù)后30 min時（T4）記錄3組患者血流動力學(xué)水平指標(biāo)，包括心率（HR）、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2），計(jì)算平均動脈壓（MAP）=（收縮壓+2×舒張壓）/3。③比較3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括惡心嘔吐、躁動、心動過緩、低血壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，多時點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，兩兩比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者麻醉效果比較 3組患者麻醉誘導(dǎo)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、喚醒時間及拔管時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 3組患者麻醉效果比較（min，）

表1 3組患者麻醉效果比較（min，）

組別 例數(shù) 麻醉誘導(dǎo)時間 自主呼吸恢復(fù)時間 喚醒時間 拔管時間A 組 30 10.27±3.21 7.74±2.19 11.35±2.82 13.45±5.17 B 組 30 9.89±2.66 8.03±2.46 10.92±3.01 14.22±4.86 C 組 30 10.05±3.18 8.11±2.30 11.44±2.95 14.08±4.94 F值 0.119 0.211 0.270 0.203 P值 0.888 0.810 0.764 0.817

2.2 3組患者血流動力學(xué)指標(biāo)及血氧水平比較 A、C兩組患者T1、T2、T3及T4時HR和MAP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），3組患者各時間點(diǎn)SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組患者各時間點(diǎn)HR、MAP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 3組患者血流動力學(xué)水平比較（）

表2 3組患者血流動力學(xué)水平比較（）

注：HR：心率；MAP：平均動脈壓；SpO2：血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) HR(次/min)T1 T2 T3 T4 A 組 30 82.08±7.73 76.78±8.15 75.40±6.92 79.22±7.69 B 組 30 81.33±6.94 80.37±5.85 82.01±7.20 81.18±6.06 C 組 30 80.48±7.07 75.09±6.36 75.84±5.49 78.43±5.55 F時間，P時間 4.638，0.012 F組間，P組間 6.652，0.002 F組間×?xí)r間，P組間×?xí)r間 3.281，0.042組別 例數(shù)MAP(mmHg)T1 T2 T3 T4 A 組 30 108.44±8.14 92.23±6.77 94.08±7.80 102.30±6.31 B 組 30 106.64±7.56 102.25±6.41 101.65±1.80 105.44±8.90 C 組 30 107.74±5.43 90.62±7.70 93.36±9.05 100.24±5.92 F時間，P時間 24.442，0.001 F組間，P組間 8.600，0.001 F組間×?xí)r間，P組間×?xí)r間 10.006，0.002組別 例數(shù)SpO2(%)T1 T2 T3 T4 A 組 30 97.52±2.04 98.03±1.82 97.94±1.68 98.06±1.45 B 組 30 98.01±1.68 97.58±2.15 98.65±1.80 97.32±1.72 C 組 30 98.62±1.89 97.84±1.90 98.35±2.12 97.33±1.76 F時間，P時間 1.987，0.143 F組間，P組間 0.823，0.442 F組間×?xí)r間，P組間×?xí)r間 1.987，0.143

2.3 3組患者不良反應(yīng)比較 3組患者術(shù)后惡心、嘔吐，躁動及低血壓發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；B組患者心動過緩發(fā)生率顯著低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組患者不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

顱腦外傷可直接損傷腦組織和神經(jīng)元，并引起顱內(nèi)壓升高、神經(jīng)性炎癥及腦水腫，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因[6-8]。顱腦手術(shù)雖然能顯著降低患者病死率，但圍術(shù)期血流動力學(xué)波動和術(shù)后不良反應(yīng)直接影響患者術(shù)后康復(fù)效果[9]。研究顯示，右美托咪定可作用于藍(lán)斑核的去甲腎上腺素神經(jīng)元突觸后ɑ2受體，減少全腦去甲腎上腺素的分泌，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用[10]。右美托咪定還有易被喚醒的特點(diǎn)[11]。本研究對比不同劑量右美托咪定的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，3組患者麻醉誘導(dǎo)時間、術(shù)后自主呼吸時間及喚醒時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示不同劑量右美托咪定麻醉效果相近。

另外，作為一種中樞降壓藥，右美托咪定一方面可作用于腦干血管-運(yùn)動中樞神經(jīng)元的ɑ2受體，抑制脊髓交感節(jié)后神經(jīng)元的傳出沖動，降低交感神經(jīng)張力[12]。另一方面，右美托咪定激活外周節(jié)后交感神經(jīng)元的突觸后ɑ2受體，減少去甲腎上腺素釋放[13]。A、C兩組患者各時點(diǎn)HR和MAP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而B組患者各時點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明采用1.5 μg/kg劑量的右美托咪定對血流動力學(xué)穩(wěn)定效果最佳。A、C組患者雖可獲得顯著麻醉效果，但因右美托咪定在激活外周節(jié)后神經(jīng)元的同時，會短暫作用于心肌ɑ2受體，引起血壓暫時性升高[14]，而A、C兩組要么使用周作用力過強(qiáng)，要么對上述靶器官作用力過強(qiáng)，因而兩組患者的HR、MAP波動明顯。有研究顯示，右美托咪定可直接作用于腦皮質(zhì)下層，抑制組胺釋放，從而發(fā)揮腦神經(jīng)保護(hù)作用[15-17]。臨床還有研究顯示，右美托咪定可通過抑制白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子-ɑ等炎性因子分泌，減輕神經(jīng)性炎性反應(yīng)，促進(jìn)腦水腫的恢復(fù)，減輕腦損傷程度[18]。劉偉等[19]證實(shí)1.5 μg/kg右美托咪定劑量有助于改善Ramsay和VAS評分，支持本研究結(jié)果。謝軍明等[20]通過對比不同劑量右美托咪定的麻醉效果，結(jié)果也發(fā)現(xiàn)1.5 μg/kg可減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)腦功能和腦屏障功能。

綜上，右美托咪定有助于改善麻醉效果，采用1.5 μg/kg麻醉劑量能有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，且安全性高，值得臨床推廣。