程爽

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 醫(yī)院感染管理科，河南 鄭州 450044)

外科手術(shù)治療是多種肺部疾病的治療方式，但肺部術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高。肺不張是常見并發(fā)癥之一，常引起機體呼吸功能下降，加之老年患者自身體質(zhì)較差，嚴重時多誘發(fā)感染，從而延緩患者病情康復(fù)進程。護理干預(yù)對改善患者病情恢復(fù)至關(guān)重要，而高質(zhì)量護理干預(yù)對預(yù)防并減少術(shù)后并發(fā)癥、促進患者早期恢復(fù)、提高生活質(zhì)量具有重要意義。綜合護理是一種將護理程序全面、標準化實施的護理模式，對胸外傷患者術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有一定效果。因此本研究選取85例擬行肺部手術(shù)老年患者，以觀察綜合護理在預(yù)防肺不張中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年1月至2020年12月擬行肺部手術(shù)患者85例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組(n=43)、對照組(n=42)。觀察組：男28例，女15例，年齡61～82歲，平均(68.74±3.52)歲；其中肺癌31例，支氣管擴張8例，毀損肺4例；術(shù)前存在咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀的患者35例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)3例；ASA分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級20例；學(xué)歷水平：小學(xué)及以下10例，中學(xué)21例，高中以上12例；體質(zhì)量指數(shù)23.83～26.50 kg/m，平均體質(zhì)量指數(shù)(24.55±0.57) kg/m。對照組：男25例，女17例，年齡63～82歲，平均(69.21±2.09)歲；其中肺癌25例，支氣管擴張11例，毀損肺6例；術(shù)前存在咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀的患者39例，COPD 2例；ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級23例；學(xué)歷水平：小學(xué)及以下15例，中學(xué)18例，高中以上10例；體質(zhì)量指數(shù)22.94～27.26 kg/m，平均體質(zhì)量指數(shù)(24.69±0.83) kg/m。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，兩組一般資料均衡可比(＞0.05)。

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡≥60歲；CT檢查確診肺部疾病；簽署知情同意書。

排除標準：合并糖尿病血糖控制不佳者；伴有惡性腫瘤者；合并嚴重心血管疾病者；自身免疫性疾??；認知障礙者無法配合治療者；精神異常者；對本研究藥物過敏者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

給予常規(guī)外科護理。術(shù)前行生命體征監(jiān)測，翻身叩背，疾病健康知識宣教，術(shù)后給予異丙托溴銨(Boe hringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，國藥準字J20130135)2 mg加鹽酸氨溴索(Boehringer Ingelheim Ph arma GmbH & Co.KG，批準文號H20150469)30 mg霧化吸入治療，3次/d。

1.3.2 觀察組

給予綜合護理干預(yù)。

術(shù)前護理：(1)心理指導(dǎo)：主動與患者溝通，詳細介紹肺部手術(shù)的必要性及手術(shù)治療的主要過程，對各種治療護理的方法和意義予以解釋，及時解答患者及家屬的疑慮，介紹類似疾病術(shù)后康復(fù)范例，鼓勵患者與康復(fù)患者交談，增強其康復(fù)信心。(2)環(huán)境護理：注意病房清潔衛(wèi)生及通風(fēng)情況，保持安靜的病區(qū)環(huán)境，為患者提供舒適環(huán)境。(3)呼吸道管理：術(shù)前2周戒煙，保持口腔清潔，減少呼吸道分泌物的產(chǎn)生。指導(dǎo)患者深呼吸訓(xùn)練法：平臥時放松全身，深吸一口氣，屏氣1～2秒，縮唇成圓形慢慢呼氣，8～10個呼吸循環(huán)/min，持續(xù)5 min/次，3～4次/d；指導(dǎo)進行有效的咳嗽訓(xùn)練：囑患者坐位，慢慢吸氣的同時上身前傾，雙手按壓于兩側(cè)胸壁下部，咳嗽時收縮腹肌，使腹壁內(nèi)陷，體會到咳嗽時胸廓運動的感覺，一次吸氣連咳數(shù)聲，訓(xùn)練5 min/d；吹氣球訓(xùn)練：選擇500～800 mL容量的氣球，吸氣后緩慢將氣體吹入氣球，5～10個/d。(4)術(shù)后預(yù)備練習(xí)：床上大小便練習(xí)，讓患者術(shù)前2 h進行床上大小便練習(xí)，避免術(shù)后尿潴留發(fā)生。

術(shù)后護理：(1)霧化吸入護理：術(shù)后1周內(nèi)行常規(guī)霧化，此后逐漸提高霧化吸入量和吸入頻率，其標準以患者自感舒適為宜?？蛇x擇異丙托溴銨3 mg加鹽酸氨溴索50 mg霧化吸入，4次/d。(2)胸腔閉式引流護理：囑患者取半臥位，減輕胸腔積液對肺組織的壓迫，形成胸膜腔內(nèi)負壓。術(shù)后前兩天經(jīng)常擠壓負壓引流管，約30 min/次，保持引流通暢，嚴密記錄引流液量、顏色、形狀。(3)排痰護理：初期給予患者導(dǎo)管吸痰護理，3～5次/d，待患者生命體征平穩(wěn)后協(xié)助患者坐起，手呈杯狀自外向內(nèi)，由下往上叩擊背部，協(xié)助患者自行排痰，同時按壓切口及腹部，深吸氣后用力咳痰，30～40次/min，2～3 min/次，3次/d。對無力咳嗽的患者使用食指按壓總支氣管，從而刺激氣管，加強肺肌反彈力量，引起咳嗽，使痰液排出。每隔1～2 h扣打背部，從健側(cè)至患側(cè)，以利于痰液松動脫落。(4)呼吸鍛煉：進行腹式呼吸訓(xùn)練，囑患者取平臥位或半臥位，鼻慢慢吸氣，腹部隆起，盡最大力氣吸氣后再緩慢呼氣，使氣息經(jīng)口腔和雙唇呼出，盡可能排出肺內(nèi)氣體，3～6 min/次，3～5次/d。根據(jù)患者自身情況可結(jié)合吹氣球訓(xùn)練進行鍛煉。(5)皮膚護理：翻身時注意高壓部位皮膚情況，勤換衣褲勤擦身，保持床單位干燥清潔。(6)運動護理：協(xié)助患者進行術(shù)后早期功能鍛煉。指導(dǎo)患者握拳、伸曲上肢，并逐步增強活動范圍，使患側(cè)上肢舉至頭頂，2～3 min/次，2～3次/d，下肢進行踝泵運動訓(xùn)練，鼓勵其進行早期下床活動。(7)疼痛護理：指導(dǎo)患者如何使用自控鎮(zhèn)痛泵。定時評估患者疼痛，使用音樂放松法或交談法助其緩解疼痛，增加舒適度。(8)飲食及排泄護理：指導(dǎo)選擇高蛋白高纖維飲食，以促進傷口愈合，關(guān)注患者便秘情況，必要時及時通知醫(yī)生進行藥物輔助。

1.4 觀察指標

(1)統(tǒng)計兩組出院時最大通氣量、肺活量，計算兩組平均住院時間。(2)記錄兩組肺不張、低氧血癥、肺部感染、皮下氣腫發(fā)生情況。(3)入院時及出院時采用生活質(zhì)量評分表(QOL)評價兩組生活質(zhì)量。QOL分值11～33分，得分越高生活質(zhì)量越好。(4)于入院時及出院時以漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分評估兩組焦慮、抑郁狀態(tài)，HAMA：包括焦慮、失眠、緊張等14項，所有項目均采用0～4分評分法，標準為：極重度(4分)、重度(3分)、中度(2分)、輕度(1分)、無癥狀(0分)，分值與焦慮程度呈正相關(guān)；HAMD：嚴重抑郁癥(＞24分)、存在抑郁癥(17～24分)、可能存在抑郁癥(7～17分)、無抑郁(＜7分)。(5)出院時評價兩組護理滿意度。按照紐卡斯?fàn)栕o理服務(wù)滿意度量表(NSNS)進行評價。NSNS評分＞85分為滿意，70～85分為基本滿意，＜70分為不滿意，滿意度=滿意率+基本滿意率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

出院時，觀察組肺活量、最大通氣量高于對照組，住院時間短于對照組(＜0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s )

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組肺不張、皮下氣腫、低氧血癥、肺部感染發(fā)生率低于對照組(＜0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組QOL評分比較

入院時，觀察組QOL評分為(13.58±1.24)分，對照組為(13.24±1.37)分；出院時，觀察組QOL評分為(25.64±1.52)分，對照組(20.21±1.08)分。出院時觀察組QOL評分高于對照組(=18.946，＜0.001)。

2.4 兩組HAMA、HAMD評分比較

入院時，HAMA、HAMD評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，出院時，兩組HAMA、HAMD評分均低降低，且觀察組降低幅度大于對照組(＜0.05)。見表3。

表3 兩組HAMA、HAMD評分比較(±s )

2.5 兩組護理滿意度比較

觀察組護理滿意度評價分別為滿意28例，基本滿意14例，不滿意1例；對照組護理滿意度評價分別為滿意13例，基本滿意21例，不滿意8例。觀察組護理滿意度97.67%(42/43)高于對照組80.95%(34/42)(χ=4.634，＜0.05)。

3 討 論

肺不張是指單個或多個肺葉、肺段含氣量減少，臨床表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難，如不及時給予有效治療，極易誘發(fā)低氧血癥、肺部感染，甚至威脅患者生命。良好的護理可以降低患者肺不張發(fā)生率，對多種并發(fā)癥進行較好的預(yù)防，從而促進患者康復(fù)，提高其生活質(zhì)量。綜合護理具有全面協(xié)調(diào)、注重細節(jié)的優(yōu)勢，將患者可能發(fā)生的一切威脅患者健康的因素考慮在內(nèi)，并結(jié)合患者具體情況，全面落實相應(yīng)護理措施，并提高整體護理服務(wù)水平。

本研究采取綜合護理干預(yù)應(yīng)用于老年肺部手術(shù)，結(jié)果顯示：出院時，觀察組肺活量、最大通氣量高于對照組；住院時間短于對照組；肺不張、皮下氣腫、低氧血癥、肺部感染發(fā)生率低于對照組(＜0.05)。上述結(jié)果說明綜合護理可有效促進術(shù)后肺功能恢復(fù)，降低肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率，加速康復(fù)，縮短患者住院時間。究其原因，在于綜合護理將呼吸功能鍛煉延伸至術(shù)前，并通過術(shù)后早期運動，加強呼吸鍛煉，并協(xié)助老年患者進行有效咳嗽和排痰，增加呼吸道分泌物排出，從而改善肺通氣功能，促進患者康復(fù)。有研究顯示，術(shù)后霧化吸入可有效預(yù)防肺不張。霧化吸入能濕化氣道，且使藥物緩慢被吸入呼吸道深處并均勻到達肺泡，有效發(fā)揮藥效并充分稀釋痰液，有利于痰液順利排出，從而降低肺不張發(fā)生率。本研究結(jié)果還顯示，觀察組QOL評分、護理滿意度高于對照組；HAMA、HAMD評分低于對照組。上述結(jié)果說明綜合護理干預(yù)可有效改善患者生活質(zhì)量，緩解患者焦慮、抑郁情緒，提高護理服務(wù)滿意度。由于老年患者基礎(chǔ)情況較差，治療依從性相對較差，需綜合護理注重環(huán)境、飲食、活動等全方位護理，并協(xié)助患者叩背，指導(dǎo)早期活動，增加老年患者護理措施的執(zhí)行度，從而促使其病情早期恢復(fù)，改善生活質(zhì)量，提高護理滿意度。此外，由于術(shù)前患者對疾病及手術(shù)知識認知不足，極易產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒，因此護理人員通過為患者詳細講解相關(guān)知識，可使其充分了解手術(shù)必要性，緩解其緊張心情，提升治療依從性，同時輔助介紹康復(fù)范例，可快速消除患者內(nèi)心恐懼。術(shù)后通過呼吸鍛煉、運動護理、疼痛護理等多種護理手段，可在分散患者注意力的同時，使其了解到綜合護理的專業(yè)性、規(guī)范性，從而增進患者對護理人員的信任度，提升患者疾病康復(fù)信心，減輕焦慮、抑郁情緒。

綜上所述，綜合護理干預(yù)有利于促進老年肺部術(shù)后肺功能恢復(fù)，降低肺不張發(fā)生率，改善患者負性情緒及生活質(zhì)量。