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摘要：支氣管鏡檢查現(xiàn)已成為確診和治療某種氣道和肺部疾病的首選方法，既往主要采用表面麻醉，患者在意識清醒的狀態(tài)下難以忍受該操作，往往抗拒檢查。隨著麻醉學科的發(fā)展和舒適化醫(yī)療的需求，無痛支氣管鏡檢查是降低患者應激反應的新方式，對于提高患者診療成功率，改善患者檢查期間的舒適度有重要意義。對此，本文在查閱大量文獻資料的基礎上對無痛支氣管鏡檢查的麻醉現(xiàn)狀展開綜述。

關鍵詞：無痛支氣管鏡檢查;麻醉方式;鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛;氣道管理

【中圖分類號】R562.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）09--01

在肺部疾病領域，支氣管鏡檢查可以對不明原因的咳嗽、咳痰、咯血等病癥進行病因?qū)W和病理學的診斷與治療，有效提高肺部疾病的確診率和治愈率[1]。但支氣管鏡檢查始終屬于一種侵入性的臨床操作，其帶來的強大刺激會直接引起呼吸道水腫、出血、喉痙攣、支氣管痙攣等并發(fā)癥[2]。單純的表麻患者在接受支氣管鏡檢查過程中始終保持清醒狀態(tài)，受鏡子對鼻咽刺激以及患者自身心理因素的影響，導致患者自然形成抵觸意識，在操作過程中不僅會影響檢查者的操作，情況嚴重者還會誘發(fā)心律失常、心肌梗死或腦出血等嚴重并發(fā)癥[3]。因此保持檢查過程中患者心理和生理狀態(tài)的穩(wěn)定有重要意義。隨著舒適化醫(yī)療的發(fā)展，無痛支氣管鏡檢查在臨床應用日益廣泛;然而不同的醫(yī)學中心對于支氣管鏡檢查的麻醉方法及氣道管理方式選擇截然不同。對此，本文從無痛支氣管鏡檢查的麻醉方式和氣道管理兩個角度對其現(xiàn)狀展開綜述。

1 麻醉方式

1.1 表面麻醉

普通表面麻醉（從舌根至聲門下口咽部大范圍麻醉）無法有效減輕嗆咳、惡心、嘔吐等不良反應，進而不能消除患者的恐懼、焦慮，多數(shù)患者不愿意接受第二次檢查。聲門下表面麻醉是近年來較為推廣的表面麻醉，不僅能避免普通表面麻醉所帶來的主觀不適感，而且能減少因聲帶被麻痹后對嗆咳不敏感而造成檢查中出現(xiàn)誤吸的可能。目前已有文獻報道，聲門下表面麻醉聯(lián)合靜脈麻醉具有降低患者的氣道反應、減少檢查中丙泊酚等麻醉藥的用量、維持患者檢查中呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定以及檢查后蘇醒迅速等優(yōu)點[4]。

表面麻醉常用利多卡因和丁卡因，前者的應用頻次明顯高于后者。利多卡因作為最常見的局麻藥，具有見效快、半衰期短，毒性小且無明顯擴張血管的特點[5]。利多卡因霧化吸入比噴灑具有更好的表面麻醉效果，易被患者接受[6]。經(jīng)顧竹劼研究發(fā)現(xiàn)[7]，靜脈注射與氣管內(nèi)注射2%利多卡因都能起到減輕嗆咳和維持血流動力學穩(wěn)定的作用，但后者明顯優(yōu)于前者。

1.2喉上神經(jīng)阻滯

在相關研究表明[7][8]，采用喉上神經(jīng)阻滯，纖支鏡過聲門后經(jīng)纖支鏡側(cè)孔注入2%利多卡因3mL行氣管內(nèi)局麻，可以很好地抑制患者的咽喉部反射，降低心血管應激反應，適用于老年患者盡快完成門診支氣管鏡檢查。但鑒于喉上神經(jīng)內(nèi)支與喉返神經(jīng)后支毗鄰，進行喉上神經(jīng)阻滯時易浸潤喉返神經(jīng)，容易導致患者產(chǎn)生呼吸困難的癥狀，因此臨床上通常使用超聲引導。

1.3適度鎮(zhèn)靜

表面麻醉雖然可以有效降低支氣管鏡檢查過程中產(chǎn)生的應激反應，但卻難以規(guī)避操作過程中患者緊張、焦慮和恐懼的心理反應，甚至在氣道分泌物過多的情況下容易造成局部表面麻醉不充分，影響操作的順利進行。因此有專家學者提議在排除禁忌癥的情況可以在支氣管鏡檢查過程中使用麻醉藥物進行適度鎮(zhèn)靜[9]。（1）苯二氮卓類：咪達唑侖最常用，其具備抗焦慮、鎮(zhèn)靜和催眠的作用;有研究證實[10]，采用咪達唑侖聯(lián)合芬太尼進行麻醉可以有效穩(wěn)定患者的心率和平均動脈壓水平。新一代的瑞馬唑侖具有起效失效迅速、鎮(zhèn)靜恢復時間短、藥物間相互作用的潛在性較低等特點，與咪達唑侖相比，瑞馬唑侖起效時間更短，神經(jīng)精神恢復更快[11]。（2）阿片類：瑞芬太尼是目前支氣管鏡檢查中常用的鎮(zhèn)痛藥物[12]。阿芬太尼是近年新研發(fā)的新型阿片類藥物，其短效的藥理作用表明阿芬太尼可很好地應用于無痛支氣管鏡的檢查[13]。（3）非阿片類：右美托咪定作為一種強效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、催眠和降低交感張力等作用，且不會對人體的呼吸產(chǎn)生抑制作用，經(jīng)李洪圖研究證實[14]，右美托咪定聯(lián)合喉罩置入在無痛電子支氣管鏡檢查中有利于患者生命體征穩(wěn)定，減少不良反應的發(fā)生，安全性較高。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋體，相較氯胺酮而言，它具有更強的麻醉鎮(zhèn)痛效果，其主要作用機制是直接對N-甲基-D-天冬氨酸受體受體產(chǎn)生阻滯作用，在陳玢的研究中證實[15]，艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚用于無痛支氣管鏡檢查麻醉術中循環(huán)呼吸平穩(wěn)、術后蘇醒快、可控性好等諸多優(yōu)勢。

1.4全身麻醉

復雜病例，如肺功能受損以及不能耐受常規(guī)鎮(zhèn)靜呼吸抑制作用時，通常需在全身麻醉下進行。全身麻醉也適用于支氣管鏡操作復雜、時間較長、操作精細、要求患者保持無體動的診療技術，如支氣管支架放置、支氣管內(nèi)大塊組織活檢、超聲內(nèi)鏡引導下的經(jīng)支氣管針吸活檢、支氣管熱成形術等。麻醉醫(yī)師應根據(jù)支氣管鏡檢查和治療方法的不同以及患者的基本情況，選擇合適的麻醉方式，而氣道管理工具可根據(jù)患者和操作情況選擇喉罩或氣管導管[16]。

2 氣道管理方式

2.1非氣管插管

支氣管鏡檢查操作均在氣道內(nèi)進行，受麻醉藥物對人體呼吸循環(huán)的影響，如何保障在共用氣道的前提下維持患者呼吸的暢通，預防低氧血癥的發(fā)生是麻醉醫(yī)師始終關注的問題。（1）無創(chuàng)通氣與經(jīng)鼻高流量鼻塞兩種呼吸支持在ICU氣管鏡檢查患者中均不會影響患者的吸入氧濃度分數(shù)，并且二者在不良反應發(fā)生率方面無明顯差異（P>0.05），但經(jīng)鼻高流量鼻塞給氧支持的檢查時間更短，患者滿意度更高[17]。（2）口咽通氣道和鼻咽通氣道更適用于出現(xiàn)舌后墜等上呼吸道梗阻癥狀的患者?？谘释獾赖膽每梢詼p少患者呼吸抑制的發(fā)生率，避免支氣管鏡檢查過程中因為呼吸抑制不得不暫停檢查來開放氣道，有效縮短總檢查時間，減少麻醉藥用量[18]。（3）窒息氧合技術是在預充氧合的基礎上用于延長安全窒息時間（即患者在沒有呼吸或通氣時，動脈血氧飽和度下降至88%～90%前的維持時間）的給氧方式;經(jīng)曹立娟Mete分析發(fā)現(xiàn)[19]，窒息氧合技術可以有效提高危重癥患者的血氧飽和度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。（4）內(nèi)窺鏡麻醉面罩是一種特殊的吸氧面罩，雙孔設計可實現(xiàn)內(nèi)鏡操作與加壓給氧同步進行，有研究報道[20]，在老年人無痛支氣管鏡檢查中能兼顧檢查與有效通氣，使老年患者在支氣管鏡檢查中保持穩(wěn)定的血氧飽和度。

2.2氣管插管和喉罩通氣

一般認為，ASA分級Ⅲ、Ⅳ級以及肥胖的患者需要氣管插管，以及當其他通氣方式不能維持良好氧供時應果斷選擇氣管插管，以保證患者安全。但氣管插管的麻醉程度比其他通氣方式更深，刺激程度更大，可適當加用吸入麻醉藥（如七氟烷）和短效非去極化肌松藥（如順式阿曲庫胺）。但行支氣管鏡檢查的患者大多數(shù)為合并一種或多種心肺疾病的老年人，全身情況差，術后出現(xiàn)拔管困難、復蘇時間長的概率高。

喉罩作為新型氣道管理工具，兼顧氣管導管通氣的可靠性和面罩通氣無創(chuàng)性的優(yōu)勢，經(jīng)李為洲研究發(fā)現(xiàn)[21]，喉罩聯(lián)合靜脈麻醉應用于無痛支氣管鏡檢查中，可提高患者檢查期間生命體征穩(wěn)定性，縮短檢查時間，且不良反應較少，值得借鑒。

3 總結(jié)

綜上所述，支氣管鏡檢查在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療領域中具有較高的臨床應用價值，但其本身存在的刺激較大，容易導致患者生理和心理上產(chǎn)生不適，無痛支氣管鏡檢查更利于維持呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。在氣管黏膜表面麻醉充分的前提下，宜復合不同類型的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，選擇對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)影響較小的藥物，密切關注患者的通氣狀況，給予鼻咽/口咽通氣管、喉罩等刺激程度較低的通氣支持方式，必要時氣管插管，可安全舒適地實施無痛支氣管鏡檢查。

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