胡偉?韓雪

摘要：在法醫(yī)實(shí)踐中，顱腦損傷后出現(xiàn)失語(yǔ)的法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)有所見(jiàn)。由于對(duì)失語(yǔ)缺少客觀檢查手段，在當(dāng)事人不配合的情況下，如何鑒別失語(yǔ)的類(lèi)型和程度、是否偽裝失語(yǔ)成為法醫(yī)學(xué)鑒定的疑難問(wèn)題。筆者認(rèn)為外傷性失語(yǔ)目前缺少客觀檢查手段，在以外傷性失語(yǔ)作為鑒定結(jié)論時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確把握標(biāo)準(zhǔn)綜合分析判定，防止出現(xiàn)偽裝失語(yǔ)的情況發(fā)生。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)學(xué);顱腦損傷;失語(yǔ);傷殘鑒定

【中圖分類(lèi)號(hào)】R651.1+5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）09--01

在法醫(yī)實(shí)踐中，顱腦損傷后出現(xiàn)失語(yǔ)的法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)有所見(jiàn)。由于對(duì)失語(yǔ)缺少客觀檢查手段，在當(dāng)事人不配合的情況下，如何鑒別失語(yǔ)的類(lèi)型和程度、是否偽裝失語(yǔ)成為法醫(yī)學(xué)鑒定的疑難問(wèn)題?，F(xiàn)結(jié)合2例顱腦損傷后失語(yǔ)案例，探討外傷后失語(yǔ)的法醫(yī)學(xué)鑒定相關(guān)的問(wèn)題。

1.案例

1.1 簡(jiǎn)要案情及病史摘要

案例1：烏某，2020年4月3日因交通事故受傷入某醫(yī)院。查體：神志欠清，急性病容，右側(cè)顳頂枕部及左側(cè)顳頂部大面積頭皮血腫，顏面部皮膚散在擦傷，鼻腔布滿血跡，四肢查體欠配合。頭CT檢查提示：腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外血腫、右枕骨骨折、雙側(cè)頭皮下血腫。行左側(cè)開(kāi)顱去骨瓣減壓顱內(nèi)血腫清除術(shù)、左側(cè)額顳頂部顱骨缺損數(shù)字塑型鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)。出院情況：右側(cè)肢體偏癱、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。

案例2：高某，2019年4月17日因交通事故受傷入某醫(yī)院。查體：神清，言語(yǔ)流利，雙瞳等大正圓，光反射靈敏，頸抵抗弱陽(yáng)性，四肢肌力肌張力正常，生理征存在，病理征未引出。頭顱CT檢查提示：左側(cè)額顳部顱板下可見(jiàn)弧形稍高密度影，周?chē)梢?jiàn)環(huán)形低密度影。給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥支持治療，病情平穩(wěn)后出院。出院情況：命名性失語(yǔ)。

高某及烏某分別于傷后1年由某法院委托我鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)其傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

烏某，神清，反應(yīng)略遲鈍，言語(yǔ)表達(dá)不清，詞量減少，完全無(wú)法交流，口語(yǔ)理解能力相對(duì)完好，能做咀嚼、吞咽等動(dòng)作，BDAE分級(jí)：0級(jí)。左側(cè)額顳頂部見(jiàn)長(zhǎng)約19cm去骨瓣減壓術(shù)后瘢痕，右側(cè)肢體偏癱，右上肢肌力2級(jí)，肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)。右下肢肌力3級(jí)，肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)。左側(cè)肢體肌力、肌張力、腱反射均正常。復(fù)查頭顱CT示：左側(cè)額葉、左側(cè)頂葉可見(jiàn)不規(guī)則低密度區(qū)。神經(jīng)外科專(zhuān)家會(huì)診意見(jiàn)：神志清，反應(yīng)遲鈍，右側(cè)偏癱，嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。

高某，神清語(yǔ)利，問(wèn)答稍遲頓，查體合作。雙瞳等大正圓，光反射靈敏，頸抵抗弱陽(yáng)性，四肢肌力、肌張力正常，生理征存在，病理征未引出。采用漢語(yǔ)失語(yǔ)檢查法見(jiàn)：口語(yǔ)表達(dá)未見(jiàn)明顯異常，聽(tīng)、理解，復(fù)述基本正常，有輕度命名障礙，通過(guò)觸摸命名物品對(duì)命名有幫助。頭顱CT檢查：未見(jiàn)明顯異常。神經(jīng)外科專(zhuān)家會(huì)診意見(jiàn)：未見(jiàn)明顯失語(yǔ)表現(xiàn)。

1.3 鑒定結(jié)論

案例1 烏某依照《人損傷致殘程度分級(jí)》第5.4.1.3及5.5.1.2分別評(píng)定為四級(jí)傷殘、五級(jí)傷殘。

案例2 高某未致殘。

2 討論

失語(yǔ)[1]是指在神志清楚，意識(shí)正常，發(fā)音和構(gòu)音沒(méi)有障礙的情況下，大腦皮質(zhì)語(yǔ)言功能區(qū)病變導(dǎo)致的言語(yǔ)交流能力障礙，表現(xiàn)為自發(fā)談話、聽(tīng)理解、復(fù)述、命名、閱讀和書(shū)寫(xiě)六個(gè)基本方面能力殘缺或喪失，不同的大腦語(yǔ)言功能區(qū)受損可有不同的臨床表現(xiàn)。目前臨床失語(yǔ)一般分為以下幾類(lèi)：1.Broca失語(yǔ)，又稱(chēng)表達(dá)性失語(yǔ)或運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，由優(yōu)勢(shì)側(cè)額下回后部（Broca區(qū)）病變引起。臨床表現(xiàn)以口語(yǔ)表達(dá)障礙最突出，談話為非流利型、電報(bào)式語(yǔ)言，講話費(fèi)力，找詞困難，只能講一兩個(gè)簡(jiǎn)單的詞，且用詞不當(dāng)，或僅能發(fā)出個(gè)別的語(yǔ)音?？谡Z(yǔ)理解相對(duì)保留，對(duì)單詞和簡(jiǎn)單陳述句的理解正常，句式結(jié)構(gòu)復(fù)雜時(shí)則出現(xiàn)困難。2. Wernicke 失語(yǔ)，又稱(chēng)聽(tīng)覺(jué)性失語(yǔ)或感覺(jué)性失語(yǔ)，由優(yōu)勢(shì)側(cè)顳上回后部（ Wernicke 區(qū)）病變引起。臨床特點(diǎn)為嚴(yán)重聽(tīng)理解障礙，表現(xiàn)為患者聽(tīng)覺(jué)正常，但不能聽(tīng)懂別人和自己的講話?？谡Z(yǔ)表達(dá)為流利型，語(yǔ)量增多，發(fā)音和語(yǔ)調(diào)正常，但言語(yǔ)混亂而割裂，缺乏實(shí)質(zhì)詞或有意義的詞句，難以理解，答非所問(wèn)。復(fù)述障礙與聽(tīng)理解障礙一致，存在不同程度的命名、閱讀和書(shū)寫(xiě)障礙。3.混合性失語(yǔ)，是指語(yǔ)言的所有基本功能均嚴(yán)重受損或者基本喪失，腦病損部位涉及包括Broca區(qū)和Wernicke區(qū)在內(nèi)的左側(cè)半球廣泛結(jié)構(gòu)。包括自發(fā)性言語(yǔ)、命名、復(fù)述、聽(tīng)覺(jué)理解、閱讀和書(shū)寫(xiě)能力的嚴(yán)重受損或喪失，既有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的癥狀，也有感覺(jué)性失語(yǔ)的表現(xiàn)，但損害并非一定要完全的，可有一定程度的保留。4.命名性失語(yǔ)，命名性失語(yǔ)又稱(chēng)遺忘性失語(yǔ)，由優(yōu)勢(shì)側(cè)顳中回后部病變引起。主要特點(diǎn)為命名不能，表現(xiàn)為患者把詞“忘記”，多數(shù)是物體的名稱(chēng)，尤其是那些極少使用的東西的名稱(chēng)。如令患者說(shuō)出指定物體的名稱(chēng)時(shí)，僅能敘述該物體的性質(zhì)和用途。別人告知該物體的名稱(chēng)時(shí)，患者能辨別對(duì)方講的對(duì)或不對(duì)。

顱腦損傷后失語(yǔ)是因腦語(yǔ)言功能區(qū)損害引起的語(yǔ)言功能受損或喪失，表現(xiàn)為語(yǔ)言的表達(dá)和理解能力障礙，患者能聽(tīng)到語(yǔ)言或看到文字，但不能理解聽(tīng)到的語(yǔ)言和看到文字的意義，不會(huì)說(shuō)話或說(shuō)出的話不能正確表達(dá)意思，使聽(tīng)者難以理解。案例1中，烏某存在左側(cè)額葉、左側(cè)頂葉損傷，復(fù)查頭顱CT示：左側(cè)額葉、左側(cè)頂葉可見(jiàn)不規(guī)則低密度區(qū)，并經(jīng)神經(jīng)外科專(zhuān)家會(huì)診遺留右側(cè)肢體偏癱、完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，符合腦外傷失語(yǔ)認(rèn)定的要求，案例2中雖有左側(cè)額顳部損傷并且病歷材料中記載存在命名性失語(yǔ)，查體見(jiàn)輕度命名障礙，但頭顱CT檢查未見(jiàn)明顯異常，缺乏存在失語(yǔ)的病理基礎(chǔ)，懷疑偽裝，不予認(rèn)定失語(yǔ)。

綜上所述，外傷性失語(yǔ)法醫(yī)學(xué)認(rèn)定應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1.傷者要有明確的顱腦外傷史;2.病歷材料中手術(shù)記錄或醫(yī)學(xué)影像資料（CT、MRI）提示額葉后部、顳葉后部等語(yǔ)言相關(guān)腦皮質(zhì)區(qū)有挫傷、挫裂傷、出血或腦軟化灶等與失語(yǔ)相關(guān)的病理改變。3.病歷資料中，尤其注意臨床治療過(guò)程中有無(wú)記錄失語(yǔ)特征表現(xiàn)。4.外傷性失語(yǔ)多伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如肢體癱瘓、偏身型感覺(jué)缺失等表現(xiàn)，若僅表現(xiàn)為失語(yǔ)，應(yīng)注意此類(lèi)失語(yǔ)很有可能恢復(fù)。5.排除傷者智力、精神和發(fā)音肌肉功能障礙、癔癥等。外傷性失語(yǔ)目前缺少客觀檢查手段，在以外傷性失語(yǔ)作為鑒定結(jié)論時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確把握標(biāo)準(zhǔn)綜合分析判定，防止出現(xiàn)偽裝失語(yǔ)的情況發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]《神經(jīng)病學(xué)》第九版.人民衛(wèi)生出版社.2018：66。