摘 要：目的：分析新形勢下公立醫(yī)院經(jīng)濟運行情況，查找原因并給出改善建議。方法：將醫(yī)院2020年經(jīng)濟運行情況與同期作對比分析來得出結(jié)論。結(jié)果：2020年公立醫(yī)院工作量同比大幅下降，周轉(zhuǎn)變慢，收入明顯下降且結(jié)構(gòu)開始發(fā)生變化，醫(yī)院總體收不抵支，資產(chǎn)負債率增高，經(jīng)濟運營困難，次均費用增長且在門診和住院呈現(xiàn)不同的變化特點。結(jié)論：應(yīng)從內(nèi)外部著手，聯(lián)合解決公立醫(yī)院經(jīng)濟運行中存在的問題，幫助醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：疫情 公立醫(yī)院 經(jīng)濟運行 醫(yī)用耗材取消加成 帶量采購

中圖分類號：F224.1? 文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2022）04-243-03

2020年，全世界都面臨著一場史無前例的新冠疫情考驗，鎮(zhèn)江市也不例外。作為全國醫(yī)改先行城市，鎮(zhèn)江市的公立醫(yī)院除了要抓疫情防控和復(fù)工復(fù)產(chǎn)外，還同全國的醫(yī)療機構(gòu)一樣面臨著醫(yī)用耗材全面取消加成政策、藥品（醫(yī)用耗材）陽光和聯(lián)盟采購政策以及本地區(qū)較早開始的醫(yī)藥價格改革（2013年開始）等新形勢的考驗，在這種情況下，公立醫(yī)院經(jīng)濟運行狀況如何？本文將以鎮(zhèn)江市三級甲等綜合醫(yī)院——JB醫(yī)院2020年1～11月份同比經(jīng)濟運行情況為例進行分析，并提出相應(yīng)的建議。

一、資料與方法

本研究以鎮(zhèn)江市JB醫(yī)院為調(diào)查對象，通過收集該院2020年1～11月份財務(wù)統(tǒng)計報表以及同期對比數(shù)據(jù)來獲得新數(shù)據(jù)。通過數(shù)據(jù)對比分析，闡述鎮(zhèn)江市公立醫(yī)院在新舊形勢影響下的收入、支出、結(jié)余及周轉(zhuǎn)等變化情況，據(jù)此給出提高醫(yī)院經(jīng)濟運行效率和質(zhì)量的意見和建議。本文通過使用Excel2013軟件進行數(shù)據(jù)整理與分析。

二、結(jié)果

（一）工作量大幅下降，醫(yī)院周轉(zhuǎn)變慢

2020年1～11月份，JB醫(yī)院門診、住院、住院病人手術(shù)例數(shù)同比大幅下降，其中以門急診總?cè)舜蜗陆捣茸畲?，達30.48%。此外，醫(yī)院床位空置、醫(yī)療應(yīng)收款周轉(zhuǎn)變慢、藥品等存貨相對積壓現(xiàn)象明顯，詳見表1。

（二）收入明顯下降且結(jié)構(gòu)開始發(fā)生變化。

2020年1～11月份JB醫(yī)院共實現(xiàn)醫(yī)療收入100368.25萬元，同比減少11902.19萬元，降幅達10.6%。其中占總收入三分之二的住院收入下降幅度更為明顯，達12.03%?？偸杖胫?，不同類別收入變化幅度差別較大，其中衛(wèi)生材料收入同比下降幅度最大，為20.44%，其次是除檢查化驗、藥品、耗材外的醫(yī)療服務(wù)收入，下降11.13%，詳見表2。

此外，該院收入結(jié)構(gòu)較以前年度也在發(fā)生變化。其中，檢查化驗收入、醫(yī)療服務(wù)收入分別占總收入的29.98%和23.95%，與去年同期占比變化不大，但是衛(wèi)生材料收入占比比上年同期減少了2.16個百分點，藥品收入占比比上年同期增加了1.68個百分點。詳見圖1。

（三）醫(yī)院總體收不抵支，資產(chǎn)負債率增高，經(jīng)濟運營困難

受多種因素影響，該院2020年總收入大幅下降，但是支出因剛性約束，并未出現(xiàn)大幅度的下降，部分支出（如：人員經(jīng)費支出、防疫支出、利息支出等）甚至同比出現(xiàn)了增長，另外由于大量的醫(yī)?；鹞从杞Y(jié)算，醫(yī)院現(xiàn)金流吃緊，只能通過舉借銀行貸款來彌補資金短缺，這進一步推高了醫(yī)院的資產(chǎn)負債率（2020年11月底已高達101.02%），醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險處于前無僅有的高度，總體經(jīng)濟運行異常困難。

（四）次均費用增長且在門診和住院呈現(xiàn)不同的變化特點

2020年1～11月份，該院門診次均費用由2019年的234.96元/人次，增長至311.84/人次，增加了76.87元/人次，增幅為32.72%。從絕對數(shù)來看，增加最多的是檢查化驗費用，藥品費用次之，服務(wù)費用再次之，衛(wèi)生材料增加最少;從增幅來看，增幅最大的是檢查化驗費用，衛(wèi)生材料類次之，藥品類再次之，服務(wù)類增幅最小，詳見表3。

1～11月份，該院住院次均費用由13315.19元/人次，增長至15376.87元/人次，增加了2061.68元/人次，增幅為15.48%。無論從絕對數(shù)還是增幅來看，增加最多的是藥品費用，服務(wù)費用次之，檢查化驗費用再次之，衛(wèi)生材料增加最少，詳見表4。

三、討論和建議

（一）公立醫(yī)院經(jīng)濟運行影響因素分析

筆者認為公立醫(yī)院2020年總體經(jīng)濟運行面臨著工作量和收入下降，收支結(jié)構(gòu)變化，總體運行困難的狀況是內(nèi)外部多種因素共同作用的結(jié)果，為此筆者將分別進行闡述。

1.外部社會環(huán)境因素之疫情及防控措施的影響。受新冠疫情的影響，企業(yè)延遲開工，學(xué)校推遲開學(xué)，人員流動減少且個人防護措施相對到位，公立醫(yī)院工作量和收入同比出現(xiàn)了大幅下滑，現(xiàn)金流緊張，經(jīng)濟運營困難。另外，疫情還推動了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化。根據(jù)規(guī)定，為減少疫情傳播風(fēng)險，所有發(fā)熱患者、新住院患者和部分暴露風(fēng)險高的診療項目都要事先進行核酸檢測、血項檢測甚至是CT檢測，直接導(dǎo)致了醫(yī)療機構(gòu)檢查化驗類收入占比的提高，該院總收入中此類收入占比同比增加了0.63個百分點，增幅達2.15%就證實了這一點。此外，鎮(zhèn)江市醫(yī)保局為減少慢性病患者頻繁到醫(yī)院就診開藥次數(shù)，降低疫情擴散風(fēng)險，于年初下達通知，要求醫(yī)療機構(gòu)在疫情防控期間，參保患者的醫(yī)保慢性病處方用藥量可適當(dāng)延長至3個月，對此該院藥品收入占比同比增加了1.68個百分點，增長了6.23%，并且無論是門診還是出院藥品次均費用都出現(xiàn)大幅增長。不僅如此，疫情同樣影響著醫(yī)院的成本支出情況，參與疫情防控人員的補貼支出增加，醫(yī)院公用的防疫支出增加，為響應(yīng)政府新冠病毒肺炎免費檢測政策而墊付的化驗試劑支出、人員績效支出也在增加等等?？傊?，疫情對公立醫(yī)院的運營影響大而廣，公立醫(yī)院應(yīng)做好充分的預(yù)期與對策準(zhǔn)備。

2.外部政策因素之醫(yī)保藥品（衛(wèi)生耗材）陽光帶量采購的影響。JB醫(yī)院作為一家三甲綜合醫(yī)院，積極響應(yīng)國家和省市的陽光采購、帶量采購工作。受此影響，僅2020年1～11月份藥品支出就節(jié)省了約1700多萬元，衛(wèi)生耗材支出節(jié)省了1300多萬元。由于藥品、耗材零加成，此類支出即為收入，最終該院衛(wèi)生材料收入占比同比減少2.16個百分點，降幅達11%。另外，從受帶量采購影響較大的起搏器類耗材使用大戶——心內(nèi)科的運行情況，我們也能感受到帶量采購帶來的結(jié)構(gòu)調(diào)整的巨大影響。據(jù)統(tǒng)計，該院心內(nèi)科出院患者次均衛(wèi)生材料費用由之前的10344.34元下降至今年的8740.62元，減少了1603.72元，降幅達15.5%。我們相信隨著衛(wèi)生材料帶量采購種類的增加，此類收入占總收入的比例會逐漸下降到正常水平，未來醫(yī)療收入的增長會更加依賴于體現(xiàn)醫(yī)護人員勞動價值的服務(wù)類收入的增長。此外，因政策規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)不得對帶量采購合同進行再次議價、要確保按合同要求及時回款且將此類行為執(zhí)行情況納入?yún)f(xié)議管理，因此醫(yī)療機構(gòu)也將面臨著可動用資金減少，財務(wù)成本增加等不良影響。

3.外部政策因素之衛(wèi)生耗材取消加成政策的影響。據(jù)估算，受衛(wèi)生耗材取消加成政策影響，該院2020年1～11月份衛(wèi)生材料收入政策性減少了約480萬元，而受此影響較大的醫(yī)療服務(wù)項目價格尚未調(diào)整到位，因此我們估算這一政策直接導(dǎo)致總收入減少同等金額。此外，這一政策也帶來了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)的變化，2020年1～11月份該院總收入中藥品收入占比同比提高約0.13個百分點，衛(wèi)生材料收入占比同比下降約0.39個百分點。

4.外部醫(yī)保結(jié)算政策之醫(yī)保支付方式的影響。鎮(zhèn)江市醫(yī)保自2001年開始對醫(yī)療機構(gòu)實行總額預(yù)算結(jié)算模式，2013年開始實行總額預(yù)算下的以“就診人頭”為核心的復(fù)合式結(jié)算辦法。因門診、住院費用結(jié)算均采用通道式（三段直通式）結(jié)算方式且未分開結(jié)算，有限供給的醫(yī)保基金和患者對醫(yī)療保障的高需求之間的矛盾始終存在，具體結(jié)算上又存在醫(yī)保考核指標(biāo)不盡合理，指標(biāo)值低于實際水平，醫(yī)?；鹂傮w結(jié)算率偏低的情況，因此醫(yī)院醫(yī)保超總控現(xiàn)象嚴(yán)重，而大量的藥品、耗材、人員成本仍需支付，由此造成醫(yī)院經(jīng)濟運行困難。

5.內(nèi)部環(huán)境因素之醫(yī)院績效考核等的影響。2020年該院門診、住院次均費用同比出現(xiàn)增長情況，次均衛(wèi)生材料費用也出現(xiàn)了增長，經(jīng)統(tǒng)計與分析，這種增長在外科類科室更為突出。筆者認為這可能和該院以收減支出為主的績效考核方案有關(guān)（該院績效考核時將藥品收入（支出）剔除在外，但并未剔除衛(wèi)生材料收入（支出））。部分臨床科室可能尚未意識到衛(wèi)生材料收入已不能影響績效總額，或部分科室已意識到但基于現(xiàn)有的綜合考核方案（對總收入增長有要求）不得不繼續(xù)做大收入總額。

（二）意見和建議

1.政府層面。

（1）進一步完善地方醫(yī)保結(jié)算方式。無限的醫(yī)療需求和有限的醫(yī)療資源之間的矛盾一直存在，而醫(yī)、患雙方各自并不能解決這一矛盾，因此需要醫(yī)保作為中間人來協(xié)調(diào)。實踐證明醫(yī)?？梢酝ㄟ^結(jié)算方式的調(diào)整、分級診療等形式來有效的發(fā)揮其指揮棒的作用。因此，建議地方醫(yī)保部門建立科學(xué)可行的費用結(jié)算、付費方式，扎實推進DRG、DIP付費工作，確保醫(yī)保結(jié)算體現(xiàn)公平、公正，以提高醫(yī)院推進公立醫(yī)院改革的積極性。

（2）增加財政投入和補償。對公立醫(yī)院因執(zhí)行藥品零差價與耗材零利潤形成的政策性虧損，財政應(yīng)及時給予財政補助。[1]以提高醫(yī)療機構(gòu)改革的積極性，降低改革的阻力。對醫(yī)院歷年形成的醫(yī)保超總控數(shù)額協(xié)調(diào)進行化解和補償，以保證醫(yī)院的正常運行和可持續(xù)發(fā)展。

（3）適時、動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格。醫(yī)藥價格改革的重點內(nèi)容之一，是提高體現(xiàn)醫(yī)護技術(shù)勞務(wù)價值的服務(wù)價格，[2]且提高這一部分醫(yī)療服務(wù)價格是取消藥品、耗材加成造成的政策性虧損的補償機制中的重要一環(huán)。因此建議政府有關(guān)部門在出臺相關(guān)調(diào)整政策時應(yīng)綜合考量，配套出臺輔助政策，適時、動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格，以改善公立醫(yī)院經(jīng)濟運行困難的現(xiàn)狀。

2.醫(yī)院層面。

（1）強化財務(wù)預(yù)決算、成本和內(nèi)部控制的管控。通過成立醫(yī)院預(yù)算管理委員會，強化預(yù)算管理，來保證各項經(jīng)濟工作有序開展。通過積極參加省市醫(yī)保局組織的帶量采購工作和加強對其他可控成本的管理來進一步降低醫(yī)院的運營成本。通過外部聘請專家團隊對醫(yī)院包括債務(wù)風(fēng)險在內(nèi)的內(nèi)控風(fēng)險進行排查，設(shè)立相適應(yīng)的財務(wù)風(fēng)險防控崗位，[3]梳理醫(yī)院管理流程，堵塞管理漏洞，提高醫(yī)院經(jīng)濟運行質(zhì)量。

（2）樹立品牌意識，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益雙贏。樹立“以鮮明的專業(yè)特色吸引病人，以良好的服務(wù)態(tài)度留住病人，以過硬的先進技術(shù)治好病人”的理念，用優(yōu)質(zhì)服務(wù)和品牌效應(yīng)提升社會效益和經(jīng)濟效益。

（3）扎實做好DRG收付費試點工作。2021年鎮(zhèn)江市直公立醫(yī)院正式實行醫(yī)保DRG收付費試點工作，公立醫(yī)院應(yīng)以此為抓手，進一步加強醫(yī)?？刭M，梳理診療過程，減少超醫(yī)?？偪噩F(xiàn)象的發(fā)生，提高經(jīng)濟運行的質(zhì)量與效率。

（4）高度重視醫(yī)保費用管理工作并及時與績效考核相掛鉤。醫(yī)院應(yīng)高度重視醫(yī)保費用管理工作，通過建立有效的縱向三級管理模式，使醫(yī)保費用管理貫穿醫(yī)院醫(yī)療管理整個過程。另外，在日常工作中要加強對合理用藥、合理診療的管理，堅持處方點評、高值耗材使用點評和醫(yī)保人證卡核對等醫(yī)療服務(wù)行為的點評，合理控制藥占比、耗占比，點評及考核結(jié)果及時反饋并納入績效考核中，從而保證制度落實到實處，減少違約帶來的負面影響，提高醫(yī)院經(jīng)濟運行效益。

參考文獻：

[1] 要鵬韜，高廣穎，胡星宇，楊顯.基于TOPSIS法和因素分析法的我國公立醫(yī)院經(jīng)濟運行分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2019，12（01）：68-73.

[2] 馬桂峰，馬安寧，尹愛田.縣級公立醫(yī)院綜合改革政策對醫(yī)院運行的影響研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014，33（01）：17-20.

[3] 汪華祎，孫經(jīng)杰，張麗.山東省公立醫(yī)院負債經(jīng)營的風(fēng)險及化解對策[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計，2019，26（06）：450-452.

（作者單位：江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇鎮(zhèn)江 212000）

[作者簡介：王麗霞（1989—），女，碩士，注冊會計師、會計師;主要研究方向：醫(yī)院績效、物價和醫(yī)保管理。]

（責(zé)編：若佳）