康曉榮，孫玉娟，常晶晶

鄭州市骨科醫(yī)院綜合內(nèi)外科，鄭州 450000

骨肉瘤屬于骨惡性腫瘤，多發(fā)于青少年群體，具有較高的惡性程度與病死率[1-2]。膝關(guān)節(jié)為骨肉瘤的主要發(fā)病部位，膝關(guān)節(jié)骨肉瘤的發(fā)病率為骨肉瘤總發(fā)病率的50%～70%[3-4]。隨著圍手術(shù)期化療、臨床手術(shù)與骨重建技術(shù)的不斷發(fā)展完善，目前骨肉瘤患者的5年生存率已經(jīng)從原來的20%提升至70%左右，患者的生活質(zhì)量也得到有效改善[5-6]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為膝關(guān)節(jié)骨肉瘤治療的一種常用術(shù)式，具有操作便捷、安全性高以及預(yù)后功能理想等優(yōu)勢[7-8]。但由于多數(shù)骨肉瘤患者的年齡偏小，心理應(yīng)激能力、自我管理能力等均不成熟，易出現(xiàn)較嚴(yán)重的情緒波動，加之術(shù)后的疼痛感對其睡眠質(zhì)量、功能恢復(fù)訓(xùn)練等造成的干擾，導(dǎo)致患者術(shù)后功能恢復(fù)不良，繼而影響患者生活質(zhì)量。近年來隨著臨床醫(yī)學(xué)向身心醫(yī)學(xué)的拓展，心理因素對患者影響的相關(guān)研究逐漸得到廣泛關(guān)注。正規(guī)有效的心理干預(yù)可在一定范圍內(nèi)減輕患者的不適感，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練對于患者術(shù)后功能的恢復(fù)水平具有重要影響。因此本研究將心理干預(yù)與術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行整合，從心理、生理雙方面入手，以期提高骨肉瘤患者的術(shù)后功能恢復(fù)水平，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2020年9月在鄭州市骨科醫(yī)院接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的92例骨肉瘤患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨腫瘤臨床實(shí)踐指南》[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理檢查確診為骨肉瘤；②符合膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療要求；③在鄭州市骨科醫(yī)院完成術(shù)前化療；④在鄭州市骨科醫(yī)院接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥；③既往有睡眠障礙史、精神疾病史；④有認(rèn)知功能障礙、阿爾茨海默病、意識不清、溝通障礙；⑤原有下肢殘疾或功能障礙。將92例骨肉瘤患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與干預(yù)組，每組46例。對照組中，男24例，女22例；年齡12～30歲，平均（20.16±3.34）歲；病程1～5年，平均（2.48±0.61）年；腫瘤位置：股骨遠(yuǎn)端34例，脛骨近端12例。干預(yù)組中，男25例，女21例；年齡12～31歲，平均（20.24±3.51）歲；病程1～6年，平均（2.52±0.65）年；腫瘤位置：股骨遠(yuǎn)端35例，脛骨近端11例。兩組患者各基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組給予常規(guī)手術(shù)及術(shù)后治療，于術(shù)前2～4周完成2個周期的輔助化療；完善CT、MRI等醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，如期完成血液、肝腎功能等相關(guān)常規(guī)檢查。術(shù)前明確手術(shù)安全界線，制訂手術(shù)方案，擇期接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后給予生命體征監(jiān)護(hù)、常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練等術(shù)后相關(guān)治療。下肢深靜脈血栓風(fēng)險采用Autar評分評估[10]。對于Autar評分≥15分的高風(fēng)險患者遵醫(yī)囑給予預(yù)防性藥物治療。

1.2.2 干預(yù)組在對照組上述治療的基礎(chǔ)上給予心理綜合干預(yù)。①建立干預(yù)小組：由鄭州市骨科醫(yī)院綜合內(nèi)外科全部工作人員、責(zé)任醫(yī)師、心理醫(yī)師、精神科醫(yī)師、院辦醫(yī)患糾紛處理專員、醫(yī)院法律顧問組成。②心理干預(yù)：詳細(xì)了解患者的家庭情況，對患者的手術(shù)情況、病情及心理狀態(tài)進(jìn)行綜合評估，據(jù)此制訂后續(xù)干預(yù)措施。根據(jù)評估結(jié)果給予心理干預(yù)，詳細(xì)講解疾病知識、手術(shù)情況、功能康復(fù)訓(xùn)練的重要性與具體方法，講解術(shù)后疼痛的評估方法與標(biāo)準(zhǔn)；了解患者關(guān)注點(diǎn)，傾聽患者主訴，給予耐心解答，根據(jù)患者手術(shù)情況與病情客觀評估預(yù)后質(zhì)量，通過解答患者疑問、講解預(yù)后注意事項(xiàng)及真實(shí)良好預(yù)后病例鼓勵患者積極面對術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練；根據(jù)評估結(jié)果通過音樂療法、興趣療法、閱讀療法以及建立規(guī)律作息等方法緩解患者心理問題，提高術(shù)后睡眠質(zhì)量，對于焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評分≥60分或抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評分≥63分的患者給予正念認(rèn)知治療，療效欠佳時聯(lián)系精神科醫(yī)師給予抗抑郁、抗焦慮等規(guī)范藥物治療；幫助患者找到心理支撐點(diǎn)及預(yù)后最首要問題的解決方案，從根本上緩解患者心理障礙。③術(shù)后疼痛治療：指導(dǎo)患者自我評估術(shù)后疼痛程度，視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分＞4分的患者給予藥物鎮(zhèn)痛治療，治療過程中給予心理狀態(tài)觀察，通過心理干預(yù)緩解患者因疼痛產(chǎn)生的心理應(yīng)激反應(yīng)。④下肢深靜脈血栓治療：向患者講解相關(guān)疾病知識與危險性，以Autar評分依據(jù)患者的年齡、體重、手術(shù)情況、相關(guān)疾病史等評估下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險，7～10分為低風(fēng)險，11～14分為中風(fēng)險，≥15分為高風(fēng)險；根據(jù)風(fēng)險等級指導(dǎo)患者下肢擺位，通過應(yīng)用補(bǔ)液療法、抗血栓彈力襪、間歇式氣壓泵療法等方法預(yù)防下肢深靜脈血栓，高風(fēng)險患者給予正規(guī)藥物治療，同時對中、高風(fēng)險患者給予專項(xiàng)心理干預(yù)，說明通過預(yù)防治療降低血栓形成風(fēng)險的必要性，講解相關(guān)檢查及血栓治療的療效，及時解除患者疑慮。⑤康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者術(shù)后及時開展康復(fù)訓(xùn)練，包括床上活動、體位變換、床旁活動、支具輔助活動、步態(tài)練習(xí)等，了解患者在康復(fù)訓(xùn)練中出現(xiàn)的癥狀及不適感并給予相應(yīng)干預(yù)，解答患者疑問，控制訓(xùn)練進(jìn)度，避免患者因焦慮過度訓(xùn)練，或因抑郁放棄訓(xùn)練，及時評估患者的心理狀態(tài)并給予及時適度的心理干預(yù)，確?？祻?fù)訓(xùn)練的正常實(shí)施。⑥出院與院外干預(yù)：出院前觀察患者心理狀態(tài)的變化，據(jù)此給予出院指導(dǎo)，特別是對于患者即將面對的社會層面心理壓力給予深入輔導(dǎo)，使患者做好充分的心理準(zhǔn)備面對肢體功能變化所導(dǎo)致的各方面心理壓力；詳細(xì)說明院外注意事項(xiàng)、自我訓(xùn)練的方法等，給予心理撫慰，鼓勵患者勇敢面對院外的預(yù)后生活，利用微信等平臺與患者建立院外溝通方式，通過微信的相關(guān)功能向患者推送相關(guān)指導(dǎo)、提示等信息，通過組建病友群使患者感受到社會層面的關(guān)懷，定期組織相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行在線答疑、講座等提高患者院外自我心理、生理管理能力。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前及干預(yù)4周后觀察兩組患者的心理狀態(tài)、膝關(guān)節(jié)功能、睡眠功能、生活質(zhì)量的變化情況。心理狀態(tài)采用SAS、SDS量表評估，SAS評分＜50分為無焦慮癥狀，SDS評分＜53分為無抑郁癥狀[11]。膝關(guān)節(jié)功能采用Harris評分量表評估，滿分100分，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越良好[12]。睡眠功能采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評估，得分越高表示患者睡眠障礙越嚴(yán)重[13]。生活質(zhì)量采用綜合生活質(zhì)量測定量表評估，包括生理功能、心理功能、社會功能與治療4個維度，共27個條目；評分范圍：生理功能0～28分，心理功能0～24分，社會功能0～24分，治療0～24分，得分越高表示患者的生活質(zhì)量越差[14]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS評分均較本組干預(yù)前降低，且干預(yù)組患者SAS、SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

2.2 膝關(guān)節(jié)功能與睡眠質(zhì)量評分的比較

干預(yù)前，兩組患者Harris、PSQI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者Harris評分均較本組干預(yù)前升高，PSQI評分均較本組干預(yù)前降低，且干預(yù)組患者Harris評分高于對照組，PSQI評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者膝關(guān)節(jié)功能與睡眠質(zhì)量評分的比較

2.3 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者生活質(zhì)量各維度評分均較本組干預(yù)前降低，且干預(yù)組患者生活質(zhì)量各維度評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評分的比較

3 討論

骨肉瘤是一種由間質(zhì)細(xì)胞系發(fā)展形成的惡性腫瘤，以兒童、青少年為主要發(fā)病群體。骨肉瘤可占惡性骨腫瘤的34%左右，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響[15]。本病的惡性程度較高，病情進(jìn)展迅速，發(fā)病后短時間內(nèi)即可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，具有較高的致殘率、病死率以及復(fù)發(fā)率[16]。隨著臨床治療水平的不斷提高，目前化療、保肢、人工置換術(shù)等治療方式有效提高了患者的臨床療效與生活質(zhì)量，其中關(guān)節(jié)置換術(shù)為骨肉瘤的首選術(shù)式[17]。與傳統(tǒng)截肢術(shù)相比，關(guān)節(jié)置換術(shù)可最大限度地保留患肢與其功能，從而提高患者的生活質(zhì)量。雖然骨肉瘤的治療水平得到有效提升，但由于骨肉瘤患者大多年齡較小，在診斷與治療過程中易出現(xiàn)較大的情緒波動，從而對臨床治療形成不良影響。加之本病的主要癥狀可見劇烈疼痛，從而使患者的睡眠質(zhì)量出現(xiàn)大幅降低，而睡眠質(zhì)量的降低直接對患者的心理狀態(tài)及免疫功能等生理功能造成較大干擾。因此調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)對于保障手術(shù)療效、確保術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練與相關(guān)治療的開展均具有重要意義。

心理干預(yù)是臨床上調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)的常規(guī)方法。本研究將心理干預(yù)與術(shù)后相關(guān)治療和康復(fù)訓(xùn)練整合于一體，在術(shù)后相關(guān)治療和康復(fù)訓(xùn)練的全程中注重觀察評估患者的心理狀態(tài)及動態(tài)變化，及時給予正規(guī)干預(yù)，以改善患者心理狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。對患者進(jìn)行心理綜合評估，能夠更為全面、詳實(shí)地掌握患者心理、生理的具體情況，據(jù)此制訂的后續(xù)干預(yù)措施可極大提高針對性。根據(jù)患者的具體情況尋找到的心理支撐點(diǎn)，能夠支撐患者積極勇敢地面對疾病與術(shù)后的功能下降。在疼痛干預(yù)、預(yù)防下肢深靜脈血栓形成、抗感染等各項(xiàng)常規(guī)術(shù)后治療的過程中注意評估患者心理狀態(tài)，能夠及時掌握患者心理狀態(tài)的變化，通過正規(guī)的心理干預(yù)措施，能夠有效改善患者心理狀態(tài)，緩解患者負(fù)性情緒，從而確保術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的正常開展。術(shù)后疼痛癥狀與心理狀態(tài)得到極大改善后，能夠有效提高患者的睡眠質(zhì)量，對患者的精神狀態(tài)、免疫功能等均形成積極影響，從而形成良性循環(huán)。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是一個長期堅持的過程，在這一過程中對患者進(jìn)行心理狀態(tài)觀察與干預(yù)，能夠促使患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練的開展并長期堅持，同時亦可更好地掌握康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)度，避免過度或不足，繼而使患者膝關(guān)節(jié)功能得到更好改善。出院與院外指導(dǎo)能夠使患者充分感受到社會層面的撫慰，詳細(xì)的指導(dǎo)內(nèi)容能夠緩解患者的恐懼、無助、迷茫等心理感受，病友的良好安全康復(fù)可極大增強(qiáng)患者面對預(yù)后的信心。

本研究結(jié)果表明，干預(yù)前，兩組患者心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、膝關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量均處于同一基線水平。干預(yù)后，干預(yù)組患者的心理狀態(tài)評分低于對照組，提示心理綜合干預(yù)能夠更為有效地改善患者術(shù)后心理狀態(tài)，緩解負(fù)性情緒，為術(shù)后各項(xiàng)治療與康復(fù)訓(xùn)練的開展奠定良好基礎(chǔ)。通過對比可知，干預(yù)后干預(yù)組患者的膝關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，PSQI評分低于對照組，提示心理綜合干預(yù)方案能夠通過改善患者心理狀態(tài)，提升患者睡眠質(zhì)量，繼而使患者以飽滿的精神狀態(tài)與良好的心理狀態(tài)面對康復(fù)訓(xùn)練，從而提高了康復(fù)訓(xùn)練的效果。由于干預(yù)組患者獲得了更為良好的心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量與康復(fù)訓(xùn)練效果，從而有效提高了生活質(zhì)量。李曉娟等[18]研究認(rèn)為正念減壓療法能夠有效改善骨肉瘤膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的不良情緒與膝關(guān)節(jié)功能，對于患者的睡眠質(zhì)量與生活質(zhì)量亦有正向作用。本研究結(jié)果與這一研究結(jié)論相符。鑒于心理綜合干預(yù)的上述優(yōu)勢，可于臨床工作中推廣應(yīng)用，但應(yīng)考慮人力資源、增加臨床工作人員的心理干預(yù)知識培訓(xùn)，使臨床工作人員充分認(rèn)識到心理綜合干預(yù)措施的優(yōu)勢與重要性，還應(yīng)注意及時總結(jié)臨床應(yīng)用中的經(jīng)驗(yàn)與不足，及時調(diào)整心理綜合干預(yù)措施，以更好地實(shí)施這一措施。

綜上所述，心理綜合干預(yù)能夠更為理想地改善骨肉瘤膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的心理狀態(tài)，提升患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，繼而提高患者膝關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量。