聶珍珍，胡皓，宣永麗

河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院1急診科，2腫瘤科，鄭州 450004

肺癌起源于肺部支氣管黏膜上皮、腺體或肺泡上皮，是對人類生命健康最具威脅的惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率均居惡性腫瘤首位[1]。肺癌早期癥狀不明顯，患者常誤認為呼吸道感染或其他普通呼吸道疾病而不加重視，也缺乏早期篩查腫瘤疾病的意識，多在疾病加重就醫(yī)后才確診，此時患者可能已經失去手術治療的時機，面臨腫瘤轉移的風險或已經發(fā)生轉移[2-3]。肺癌中晚期治療主要為控制疾病進展，化療是其主要的治療方式，絕大多數患者需要通過化療清除體內的腫瘤細胞，防止腫瘤細胞擴散和轉移[4]?；煂颊叩挠绊戄^大，其不良反應不僅危害患者的身體健康，同時也會使患者處于心理應激狀態(tài)，導致患者產生不良情緒和行為改變，這些心理問題和行為改變對患者后續(xù)治療造成嚴重干擾，也會導致患者的生活質量明顯下降[5-6]。因此肺癌化療患者實施必要的心理行為干預具有十分重要的臨床意義，本研究通過對肺癌化療患者實施健康教育聯(lián)合心理行為干預，觀察干預后患者心理狀態(tài)和胃腸道反應情況，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年12月至2019年12月河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院收治的96例肺癌化療患者為研究對象。納入標準：①經病理學檢查確診為肺癌[7]并行化療；②TNM分期為Ⅲ、Ⅳ期；③能正常交流溝通；④年齡18～80歲。排除標準：①顱內轉移且影響認知功能；②既往接受過心理行為干預；③初中以下文化程度，不能獨立完成量表或問卷填寫；④患有精神疾病；⑤參與臨床其他研究。由1名醫(yī)護人員采用隨機數字表法將96例肺癌化療患者分為對照組和觀察組，每組48例，由另一名經過培訓但不參與干預的醫(yī)護人員于干預前后分別對患者進行評估，且該人員不知曉分組情況。對照組中，男28例，女20例；年齡52～71歲，平均（61.03±5.35）歲；病理分型：小細胞肺癌6例，非小細胞肺癌42例；TNM分期：Ⅲ期32例，Ⅳ期16例；淋巴結轉移32例，胃部轉移9例，骨轉移4例，其他部位轉移3例；文化程度：初中23例，高中19例，大學及以上6例。觀察組中，男26，女22例；年齡50～70歲，平均（60.87±5.45）歲；病理分型：小細胞肺癌5例，非小細胞肺癌43例；TNM分期：Ⅲ期34例，Ⅳ期14例；淋巴結轉移34例，胃部轉移8例，骨轉移3例，其他部位轉移3例；文化程度：初中22例，高中18例，大學及以上8例。兩組患者各基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

對照組接受常規(guī)健康教育干預，包括疾病知識講解、常規(guī)用藥指導、化療知識及應對方法等，同時在患者出現明顯情志變化和行為改變時給予心理疏導，糾正患者的錯誤認知，鼓勵患者用積極的心理態(tài)度應對，指導患者散步、看書緩解心理壓力。

觀察組在對照組的基礎上聯(lián)合心理行為干預。①建立干預小組，由1名護士長、1名臨床醫(yī)師、1名心理咨詢師、6名護士組成，小組制訂心理行為干預方案并確定方案實施細則，制作肺癌及化療知識圖文手冊和視頻資料，制訂或選擇問卷和量表，方案交由河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院專家審核、修訂，通過后實施。②培訓，由護士長對全員實施情景模擬培訓，包括溝通方式和技巧，完成后分組，將48例患者平均分給6名責任護士，每組8例，責任護士對入組患者負責干預工作。③評估，收集患者資料，包括患者背景資料、病歷資料、性格特征、興趣愛好等，建立病歷檔案，并與患者充分溝通，傾聽患者目前的感受和需求，了解患者當前的身體及心理狀況，評估患者的認知水平、耐受性、依從性等。④提升認知，將患者集中在會議室，集中講解肺癌及化療相關知識，通過互動問答的方式糾正患者的錯誤認知，會議結束后發(fā)放圖文手冊和視頻資料給患者，囑咐患者每日查看，后續(xù)責任護士通過面對面為患者解答疑問，對于依從性較差的患者需耐心給予講解，強調疾病對心理狀態(tài)和胃腸道反應的影響，以引起患者足夠的重視，并介紹本研究的可行性，逐步提高患者的依從性，對于文化程度較低或理解能力較差患者，應多次與患者溝通，采取合適的溝通方法和技巧對患者進行科普教育，確?；颊吣軌蚶斫狻＂菪睦砀深A，打造溫馨的病房環(huán)境，為患者提供書籍、報刊、影音設備等供患者娛樂，轉移患者癌性疼痛和負性情緒，鼓勵患者互動交流和與親朋進行溝通，獲取家庭和社會更多的支持，糾正患者回避、自閉等性格和行為，引導患者傾訴當前的感受和想法，緩解其心理壓力。⑥行為干預，根據患者個體情況制訂日常生活計劃，引導患者規(guī)律作息和運動鍛煉，幫助患者樹立正確的生活方式，糾正患者飲酒、辛辣飲食等不良行為，同時應用放松訓練對患者進行調節(jié)，訓練方式如下：a.肌肉放松訓練，指導患者于平臥位時伸出雙手握緊雙拳，用力彎曲前臂，持續(xù)10 s左右，期間讓患者體驗肌肉緊張時的感受，然后放松，體會松弛后的感受，每次訓練15 min左右，以患者自身能耐受為宜，每周訓練4～5次；b.音樂放松，采用對癥配樂的方式，讓患者傾聽音樂，患者易激動或失眠時播放輕音樂，患者疲乏、抑郁時播放輕快、活躍類的音樂，患者可自行決定聽音樂的時間和頻次；c.靜坐情緒放松訓練，患者靜坐，閉目，雙手放于膝部，集中注意力于腳心，深呼吸3 min，緩慢睜開眼睛，重復4次左右，至身心放松即可，每次10 min左右，每周3～4次。共干預8周，具體流程詳見表1。

表1 心理行為干預方案流程

1.3 觀察指標

①胃腸道反應：記錄患者胃腸道反應（食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腹脹）發(fā)生率，評估患者胃腸道反應的輕重程度，采用化療消化道癥狀量表（chemotherapy related gastrointestinal symptoms inventory，CGISI）評估患者干預前及干預4、8周消化道反應的嚴重程度，該量表有14個條目，分為癥狀發(fā)生（10個條目）和癥狀影響（4個條目）兩個維度，按5級評分法分別計0～4分，癥狀發(fā)生維度包括飲食攝入因子和排泄因子各5個，分值范圍0～40分，癥狀影響維度包括一般活動、體力、情緒、精神狀態(tài)4個因子，分值范圍0～16分，量表總分0～56分，兩個維度評分越高提示癥狀程度和對生活的影響越嚴重[8]。②行為能力：采用卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分分別于干預前及干預4、8周對患者行為能力進行評價，該量表共計100分，每10分為一個等級，0分代表死亡，50分以下為依賴級，提示生活不能自理；50～79分為半依賴級，生活能大部分自理，但需要幫助；80～99分為非依賴級，表示患者生活能自理，可維持正常的活動；100分表示行為能力正常，無癥狀及體征；得分越高提示患者行為能力越好[9]。③心理狀態(tài)：采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）于干預前后對患者進行心理狀態(tài)評估，兩個量表各有20個條目，采用4級評分法分別計1～4分，將所得粗分乘以1.25轉化為標準分，滿分100分，得分越高提示焦慮、抑郁越嚴重[10]。④生活質量：采用生活質量評分量表（functional assessment of cancer therapy-general，FACT-G）于干預前后對患者生活質量進行評估，該量表有27個條目，分4個維度（生理7個條目、社會/家庭7個條目、情感6個條目、功能7個條目），采用5級評分法分別計0～4分，量表總分0～108分，分值越高提示生活質量越好[11]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 胃腸道反應發(fā)生情況的比較

干預過程中無患者脫落情況。干預后，觀察組患者胃腸道反應總發(fā)生率為20.83%（10/48），低于對照組的39.58%（19/48），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.002，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者胃腸道反應發(fā)生情況[ n（%）]

2.2 CGISI評分的比較

干預前，兩組患者CGISI量表中癥狀發(fā)生和癥狀影響維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后4、8周，兩組患者CGISI量表中癥狀發(fā)生和癥狀影響維度評分均低于干預前，且觀察組患者CGISI量表中癥狀發(fā)生和癥狀影響維度評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者CGISI評分的比較

2.3 行為能力的比較

干預前，兩組患者KPS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預4、8周，兩組患者KPS評分均高于干預前，且觀察組患者KPS評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預前后兩組患者KPS評分的比較

2.4 負性情緒的比較

干預前，兩組患者SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者SAS、SDS評分均低于干預前，且觀察組患者SAS、SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表5）

表5 干預前后兩組患者SAS、SDS評分的比較

2.5 生活質量的比較

干預前，兩組患者FACT-G量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者FACT-G量表各維度評分均高于干預前，且觀察組患者FACT-G量表各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表6）

表6 干預前后兩組患者FACT-G評分的比較

3 討論

肺癌是現今威脅人類生命健康的常見惡性腫瘤，據統(tǒng)計2018年全球肺癌發(fā)病率為11.6%，病死率為18.4%，給世界各國和患者造成了嚴重的疾病負擔[12]。肺癌同其他惡性腫瘤一樣，病情呈慢性進展性，屬于一種慢性消耗性疾病，需要長期持續(xù)治療，目前肺癌治療一般需要根據患者個體情況，合理采取手術、放化療、靶向治療等多種治療方式[13]。化療仍然是目前臨床治療中晚期肺癌的主要方式，通過利用化學藥物殺滅機體腫瘤細胞達到控制病情的目的，但是因化學藥物選擇性不強、不良反應明顯，在殺滅腫瘤細胞的同時會對人體正常細胞造成損傷，導致患者在化療期間出現一系列藥物不良反應，常見的如胃腸損害、神經系統(tǒng)損害、血液系統(tǒng)損害等[14]。肺癌患者因對疾病的恐懼已面臨巨大的心理壓力，而化療的不良反應在給患者軀體造成損傷的同時也會給患者日常生活帶來困擾，導致患者面臨的心理壓力進一步加劇，此外長期化療也會導致患者不能勝任家庭責任和社會義務，因此在這些因素的作用下患者常易出現焦慮、抑郁、悲觀等各種負性情緒，甚至會導致患者出現回避他人、放棄治療等行為改變[15-16]。心理行為干預在合理疏導患者情緒的同時也注重引導患者對自身行為的糾正，幫助患者恢復心理健康和社會、家庭角色功能，增強患者配合治療的依從性[17]。

通過本研究數據分析發(fā)現，干預后觀察組患者胃腸道反應總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；干預4、8周，觀察組患者CGISI量表中癥狀發(fā)生和癥狀影響維度評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義；表明通過心理行為干預合理疏導患者情緒、調整患者日常生活飲食和運動等多種方式有助于減輕化療后患者的胃腸道反應。周靈等[18]、皮慧敏等[19]認為肺癌患者化療前存在心理或情緒障礙與化療后胃腸道反應的發(fā)生明顯相關。左優(yōu)優(yōu)和苗曉娜[20]的研究認為，心理干預可以改善患者胃腸道反應及焦慮、抑郁等負性情緒，這與本研究有相似之處。干預后，觀察組患者KPS評分明顯高于對照組，化療對肺癌患者影響較大，長期化療會導致患者生活自理能力嚴重下降，患者常需要家人照顧，在強烈的心理應激狀態(tài)下患者甚至會出現消極應對或回避的處事方式，如消極應對治療、拒絕溝通交流、回避家庭和社會責任等，本研究數據可以明顯看出干預前患者的行為能力出現了不同程度下降，這對患者的身心健康極為不利，心理行為干預模式通過放松訓練緩解患者負性情緒、關注患者的興趣愛好和性格特征、引導患者規(guī)律日常生活等多種方式進行干預，不僅強調對患者心理情緒的改善，還重視提升患者的行為能力，幫助患者回歸社會。蘇越和宋濤[21]的研究表明，給予患者必要的心理干預可有效促進患者行為能力的提升。本研究中，干預后，觀察組患者SAS、SDS評分均低于對照組，觀察組患者FACT-G量表各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，這與李靜江和胡少龍[22]研究類似，心理行為干預通過肌肉放松訓練、靜息情緒放松訓練、音樂放松等方式可以有效緩解患者心理壓力，引導患者排解負性情緒，促進患者生活方式和行為方式的改變，改善患者的生活質量，幫助患者回歸社會。本研究對干預護士進行了系統(tǒng)培訓，包括提升疾病知識水平、護患溝通技巧、護士責任感等，這些因素也是臨床實施本方案的難點，因此護士能結合患者的個體差異情況（如依從性、文化程度）對干預方案進行合理調整，能有效確?；颊邔Ω深A措施充分理解并較好配合干預方案實施。本研究未分析TNM分期對本方案的實施是否存在影響，后續(xù)可將其納入研究，為此方案在臨床的應用提供依據。

綜上所述，心理行為干預應用于肺癌化療患者有積極作用，通過合理的心理疏導和行為方式的引導，可以有效緩解患者的負性情緒，減少患者胃腸道反應，促進患者行為能力和生活質量的改善。