陳菲，王雷陽，張禎

鄭州市第三人民醫(yī)院泌尿及泌尿腫瘤外科，鄭州 450000

經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）相關操作簡單易行。PICC是當前臨床上用于解決反復穿刺導致血管損傷的首選靜脈持續(xù)治療方式，尤其適用于前列腺癌術后化療，需要長時間留置于體內[1]。然而，PICC雖然具有較為明顯的優(yōu)勢，但也屬于一種侵入性操作，依舊會發(fā)生一些不良反應或并發(fā)癥，從而影響PICC在血管中的留置時間。當前臨床護理工作中，常規(guī)護理能夠一定程度改善PICC發(fā)生感染的風險，此外醫(yī)護人員能夠通過一系列手段增加對PICC的維護能力，可以綜合改善因PICC長時間留置所造成的一系列并發(fā)癥[2]。但是如何在護理工作中幫助患者增強認識、提高自我護理能力，是當前臨床護理工作中需要注重的方面。賦能理論指導教育旨在幫助患者掌握置管期間一系列的自我護理手段和技巧，通過有效增強自護能力而改善生存，在激發(fā)自我健康管理潛能的基礎上，從被動接受轉變?yōu)榉e極、主動參與到護理管理工作中[3]，其作為一種臨床應用較為廣泛的健康教育模式，通過對患者提供有效的相關醫(yī)藥知識和技能，幫助其增加獲取資源的途徑，在生活方式上指導患者，能夠使患者主動、積極地參與相關的決策，并且通過一系列健康有益的行動改變自身所處的不利環(huán)境，提高患者有效控制自身生活的能力和權力[4]。本研究對76例前列腺癌術后留置PICC患者進行研究，在明確賦能理論指導教育應用價值的同時進一步幫助患者改善臨床護理綜合效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2020年12月鄭州市第三人民醫(yī)院住院的76例前列腺癌術后化療間歇期PICC帶管患者為研究對象。納入標準[5]：①經前列腺穿刺活檢確診為前列腺癌；②需要接受4個周期以上化療；③需要接受經B超引導下首次置入4Fr三向瓣膜式PICC。排除標準[6-7]：①存在一定程度的凝血功能障礙；②存在一定的視力、聽力等損傷：③不能進行正常的交流，或合并有精神疾病；④嚴重器質性損害或病變；⑤存在縱隔腫物部分壓迫、血管畸形。76例前列腺癌患者中，年齡35～70歲，平均（52.5±4.3）歲；文化程度：小學19例，初中11例，高中15例，?？萍耙陨?1例。按照信封法分為觀察組38例及對照組38例。觀察組中，年齡35～70歲，平均（52.5±4.3）歲；文化程度：小學8例，初中6例，高中6例，專科及以上18例。對照組中，年齡35～70歲，平均（52.5±4.3）歲；文化程度：小學11例，初中5例，高中9例，專科及以上13例。兩組患者各基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組患者予以常規(guī)健康教育①護理人員住院期間宣講健康知識；②定期隨訪，詢問患者前列腺癌術后PICC的維護情況，囑其定期復查。護理至出院后3個月。

1.2.2 觀察組患者在對照組的基礎上予以賦能理論指導教育干預①護理工作人員在患者出院時，根據其術后PICC置管的實際情況，首先制訂針對性的出院后帶管護理方案，為賦能理論指導教育模式的實施提供護理和教育基礎，一方面確?；颊咧霉艽┐厅c每日均處于干燥、無污染狀態(tài)，同時能夠定期、定時觀察內容的詳細記錄，幫助患者形成良好的認識。此外，護理人員應督促患者定期回門診部進行更換敷料并做一系列相關檢查，經常叮囑患者自行記錄皮膚穿刺部位的情況，以及導管是否有外漏現象，若有則記錄其外漏長度、穿刺部位是否出現不適等，并定時將記錄內容匯報給護理人員，護理人員根據匯報情況進行分析并給患者提出建設性建議，對賦能理論指導教育模式實施中存在的問題進行及時完善。②患者出院時做好全面檢查并進行詳細記錄，留備檔案，通過有效的線上互動（如視頻、微信等）幫助患者增加病友之間的有效交流，建立正確的認識和判斷，對于自身PICC置管期間的實際情況形成科學的認識，在共同分享成功經驗的同時增加互動，促進患者之間相互鼓勵，提高對PICC置管的自我護理積極性和信心。③出院后3個月內，護理人員定期對前列腺癌患者進行電話或微信督導，至少每周10 min，使患者能夠在科學認識和判斷自身情況的同時，虛心接受護理人員的定期督導，提高依從性，此外，為了及時了解患者PICC計劃實施情況，護理人員對PICC計劃實施情況較好的患者給予激勵，對PICC計劃實施情況較差的患者，護理人員需主動詢問患者在其執(zhí)行過程中是否遇到難以解決的問題，并對患者提出的問題給予建設性意見并予以幫助與解決。④關注患者的身心、精神狀態(tài)，采用案例視頻的方式，線上分享給病友，幫助其正確認識PICC；同時，鼓勵病友之間對成功實施PICC置管的案例進行分析、點評，與患者進行視頻面對面的方式增進交流，方便護士及時掌握患者的精神、心理狀態(tài)，有利于及時發(fā)現接受狀況相對較差的患者并且及時予以心理疏導，向患者講解情緒調節(jié)具體方法，必要時可指導其接受心理干預。護理至出院后3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 自我管理能力[8]于患者置管后3個月，由護理人員使用前列腺癌患者PICC自我管理能力量表（依據腫瘤患者PICC自我管理能力量表[8]編制）對患者進行PICC自我管理能力測評。量表包括日常導管觀察、導管維護依從性、導管管理信心、導管異常情況處理、信息獲取、帶管運動、帶管日常生活7個維度35個條目，采用Likert 5級評分法，“完全沒有做到”“偶爾做到”“少數做到”“較多做到”“完全做到”分別計為1～5分，總分35～175分，總分＞140分表示PICC自我管理能力較好，105～140分表示PICC自我管理能力中等，＜105分表示PICC自我管理能力較差。該量表內容效度為0.922，Cronbach’s α系數為0.904。

1.3.2 自我效能采用自我管理效能感量表（strategies used by people to promote health，SUPPH）[9]對自我效能進行測評，該量表于1996年由美國Lev教授編制，包括正性態(tài)度、自我減壓和自我決策3個維度，分別有15、10、3個條目，共28個條目。每個條目采用Likert 5級評分法，從“完全沒有信心”到“非常有信心”分別計1～5分。分值越高表示自我管理疾病的信心和能力越強?；颊逽UPPH總分≥103分為高效能水平，66～102分為中效能水平，≤65分為低效能水平。該問卷的Cronbach’s α系數為0.890。

1.3.3 并發(fā)癥[10]統(tǒng)計患者自置管起3個月內導管相關并發(fā)癥（靜脈炎、導管移位、導管異位、穿刺點滲血、導管脫出、穿刺點感染、非計劃拔管），只要發(fā)生1項，即判定為發(fā)生并發(fā)癥。

1.3.4 生活質量[11]采用世界衛(wèi)生組織生存質量測定簡表（World Health Organization quality of lifebrief scale，WHOQOL-BREF）從患者目前的生理功能、角色功能、認知功能、社交功能、心理狀況方面進行研究，每個條目0～4分，每個維度采用百分制計分，總分為各維度平均分，分值越高患者生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PICC自我管理能力的比較

干預后，觀察組患者日常導管觀察、導管維護依從性、導管管理信心、導管異常情況處理、信息獲取、帶管運動、帶管日常生活評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者PICC自我管理能力量表評分的比較

2.2 自我效能的比較

干預前，兩組患者SUPPH各維度評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者自我減壓、正性態(tài)度、自我決策維度評分及總分均高于本組干預前及對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者SUPPH評分的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

干預后，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為10.53%（4/38），低于對照組的78.95%（30/38），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=35.978，P＜0.05）。觀察組患者并發(fā)癥中靜脈炎、導管移位、導管脫出發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

2.4 生活質量的比較

干預前，兩組患者WHOQOL-BREF各維度評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者WHOQOL-BREF各維度評分及總分均升高，且觀察組患者WHOQOL-BREF各維度評分及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預前后兩組患者WHOQOL-BREF評分的比較

3 討論

賦能理論指導教育是在護理工作中常規(guī)健康宣講的基礎上，更加側重對患者自身健康意識和自護能力的塑造[12-13]，通過一系列的護理溝通、互動方式，幫助患者正確掌握出院后PICC帶管的簡單自護技能，在激發(fā)患者自我護理積極性的同時，更強調其動態(tài)、持續(xù)關注PICC術后的置管情況以及生活質量，增加患者對自身健康管理的主觀能動性。此外，以往對前列腺癌術后PICC的護理中，患者始終是被動接受護理工作和知識宣講的角色，很少真正主動參與到自我護理中[14]。本研究中采用的賦能理論指導教育，完全突破了這一現狀，護士通過在日常工作中積極引導患者進行護理需求的自我感知，引導患者對日常PICC置管期間可能存在的問題進行自我反思，每日動態(tài)觀察PICC穿刺點是否存在感染情況，幫助患者樹立主動關心自我護理活動的意識。同時，正確認識出院后PICC日常維護的必要性和重要性，在樹立自護健康行為的同時，有效提高前列腺癌患者術后化療間歇期PICC置管的安全性[15]。

本研究中，從PICC自我管理能力量表日常導管觀察、導管維護依從性、導管管理信心、導管異常情況處理、信息獲取、帶管運動、自我管理能力7個方面的研究顯示，PICC患者導管留置時間一方面與疾病存在關聯，另一方面與患者自身的日常維護存在重要關系。患者在日常PICC置管中自護能力越好、自我管理意識越強，則最終的護理效果越好，導管相關并發(fā)癥發(fā)生情況越少。反之，如果患者疾病管理水平越低，則說明其導管管理效果越差。此外，觀察組患者采用賦能理論指導教育，以科學的護理方案為基礎，幫助患者建立自身PICC實際情況的科學認識，同時配合良好的出院后延續(xù)護理，加強病友交流、及時隨訪等多種形式，幫助患者樹立正確的判斷能力，提高患者PICC置管期間自我護理能力[16]，故研究中觀察組患者以日常導管觀察、導管管理信心、帶管日常生活等情況為主要維度的自我管理能力情況均優(yōu)于對照組。此外，在徐結芳等[17]的研究中也發(fā)現，通過采用積極的賦能理論指導教育，在護理工作中，一方面能夠顯著改善此類患者的自我管理能力，另一方面也能提高患者的健康知識水平，這充分說明賦能理論指導教育能夠顯著延長PICC的留置時間，本研究結果與其相似。本研究分析認為，在護理工作中，賦能理論指導教育通過一系列反復提問、溝通，了解患者對護理工作的執(zhí)行情況以及引導患者正確認識PICC和如何正確處理PICC，使患者能夠獲得更多的關于PICC的知識、技能，一定程度上大大提高患者參與到日常維護工作中的積極性，并最終提高患者自身的PICC日常維護能力[18]。

進一步對生活質量觀察發(fā)現，觀察組患者在接受賦能理論指導教育后，其生理功能、認知功能等維度的評分均高于對照組，這不僅說明了采用賦能理論指導教育方式能有效改善此類患者的生活質量，更突顯出其在臨床應用中幫助患者在自身生理、社會等方面樹立正確認識[19]，有利于幫助患者在前列腺癌術后樹立積極信心，在患者術后化療間歇期PICC置管過程中身心健康方面也具有較好的改善作用。

此外，關于前列腺癌術后PICC患者并發(fā)癥的研究顯示，PICC置管患者接受治療的時間越長，在此期間患者出現相關不良事件的風險越高。在本研究中，通過為期3個月的研究，發(fā)現觀察組患者PICC置管并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組。其中靜脈炎、導管異位等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，分析認為，這一結果的出現，主要在于觀察組所采用的賦能理論指導教育在延續(xù)護理中，有效強化患者的疾病知識以及解決患者在術后化療間歇期帶管期間遇到的實際問題，提高了患者對PICC導管的維護能力[20]，故能有效解決因術后PICC留置時間相對較長而可能出現的導管異位、脫出等情況，因此賦能理論指導教育能有效減少不良事件及置管并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在前列腺癌患者術后PICC置管的延續(xù)護理期間采用賦能理論指導教育，不但能有效提高此類患者的自護能力，還能綜合降低患者因長時間置管而出現的不良事件風險，在提高患者自我管理能力的同時，有利于改善其生活質量，值得推廣。