王晶，劉易婷，劉哲

延安大學附屬醫(yī)院1內分泌代謝科，2腫瘤科二病區(qū)，3心血管內科，陜西 延安 716000

相關數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌在中國發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，是頭頸部腫瘤中常見的惡性腫瘤[1]。在臨床中甲狀腺癌治療以手術為主，術后患者生活質量與預后均較為理想，但由于甲狀腺癌生物學特征，易出現(xiàn)頸部淋巴結轉移，對于已出現(xiàn)淋巴結轉移患者在確切手術后需接受放射性碘治療，進而降低腫瘤復發(fā)率，但治療后仍有部分患者可出現(xiàn)淋巴結轉移的現(xiàn)象，為改善患者預后，早期發(fā)現(xiàn)患者轉移情況并及時進行治療有重要意義[2]。超聲檢查后對可疑病例行細針穿刺檢查屬于損傷較小、時效快的檢查手段，在臨床評估術后淋巴結轉移中有一定的應用價值[3]?；诖?，本研究分析超聲引導下頸部淋巴結細針穿刺對甲狀腺癌131I治療后復發(fā)的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年7月至2021年7月延安大學附屬醫(yī)院行甲狀腺癌131I治療后經超聲影像學檢查懷疑甲狀腺癌淋巴結轉移患者的病歷資料。納入標準：①臨床資料完整；②均行甲狀腺癌全切手術，術中進行淋巴結清掃，術后均進行131I治療（術后行131I治療標準[4]：有遠處轉移；腫瘤浸透甲狀腺外科被膜；腫瘤雖然沒有浸透甲狀腺外科被膜，但直徑＞4 cm；腫瘤1～4 cm，同時伴有淋巴結轉移、血管浸潤等）；③經術后病理檢查確診為原發(fā)性甲狀腺癌。排除標準：①合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；②存在心、肝、腎等重要靶器官疾??；③存在免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病。根據(jù)納入、排除標準，共納入186例甲狀腺癌患者，其中男62例，女124例；年齡35～79歲，平均（45.65±4.57）歲。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

檢查儀器為Philips iU22超聲儀，線陣高頻率探頭，頻率為2～5 MHz。對患者頸部、胸骨、鎖骨下上等行多切面的范圍掃查，在檢查過程中記錄好患者甲狀腺結節(jié)情況，包括結節(jié)大小、數(shù)目、邊緣、形態(tài)、內部回聲、鈣化情況、周圍血流、淋巴結異常等。檢查完畢后由2名專業(yè)影像科醫(yī)師進行評估。在超聲引導下行細針穿刺細胞學檢查，細針為5 ml一次性注射器（對于不同的淋巴結采用不同的注射器和針頭），并使用超聲實時監(jiān)測，隨時調節(jié)進針角度，使穿刺可進入到病灶內部。采集原則為多點、多穿刺，每個淋巴結至少穿刺3次，抽取淋巴結組織液，送至病理科進行檢查。同時對穿刺組織均進行組織病理學檢查。超聲提示術后復發(fā)征象[5]：局部出現(xiàn)實性低回聲、邊界不清、縱橫比≥1的結節(jié)樣病灶，結節(jié)內部探及血流、結節(jié)內部出現(xiàn)鈣化則提示甲狀腺癌術后復發(fā)。超聲引導下頸部淋巴結細針穿刺結果評估[5]：①無法診斷，標本中未見細胞存在；②炎性或反應性，標本由炎癥細胞、異物巨細胞及脂肪壞死成分組成；③混合性濾泡細胞，標本中出現(xiàn)少量無異型性的濾泡細胞；④可疑惡性，標本里出現(xiàn)不完全典型的惡性細胞或惡性細胞數(shù)量不足；⑤惡性，標本里有足夠且典型的惡性細胞。①～③為良性，④～⑤為惡性。

1.3 觀察指標

分析患者超聲圖像，以組織病理學檢查結果為金標準，分析超聲引導下頸部淋巴結細針穿刺對甲狀腺癌131I治療后復發(fā)的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。靈敏度=真陽性例數(shù)（/真陽性+假陰性）例數(shù)×100%；特異度=真陰性例數(shù)（/真陰性+假陽性）例數(shù)×100%；陽性預測值=真陽性例數(shù)（/真陽性+假陽性）例數(shù)×100%；陰性預測值=真陰性例數(shù)（/真陰性+假陰性）例數(shù)×100%。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理檢查及超聲引導下頸部淋巴結細針穿刺檢查結果

186例疑似復發(fā)患者經病理檢查證實復發(fā)159例，未復發(fā)27例。超聲檢查檢出復發(fā)138例，細針穿刺檢查檢出復發(fā)153例。在細針穿刺檢查中患者各種腫瘤細胞在形態(tài)上與初檢細胞差異較大，經治療后復發(fā)患者腫瘤細胞胞體明顯變大，為梭長型，有部分乳頭狀癌患者可見多核化現(xiàn)象。

2.2 復發(fā)與未復發(fā)甲狀腺癌患者超聲表現(xiàn)的比較

復發(fā)甲狀腺癌患者超聲表現(xiàn)中回聲不均勻、鈣化、血流信號2～3級、短軸與長軸之比≥1所占比例均明顯高于未復發(fā)患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 復發(fā)與未復發(fā)患者超聲表現(xiàn)的比較

2.3 超聲檢查及超聲引導下頸部淋巴結細針穿刺對甲狀腺癌131 I治療后復發(fā)的診斷效能

超聲檢查診斷甲狀腺癌131I治療后復發(fā)的靈敏度為86.79%（138/159），特異度為37.04%（10/27），陽性預測值為89.03%（138/155），陰性預測值為32.26%（10/31）；超聲引導下頸部淋巴結細針穿刺診斷甲狀腺癌131I治療后復發(fā)的靈敏度為96.23%（153/159），特異度為 74.07%（20/27），陽性預測值為95.62%（153/160），陰性預測值為76.92%（20/26）。（表2）

表2 超聲檢查及超聲引導下頸部淋巴結細針穿刺診斷甲狀腺癌131 I治療后復發(fā)與病理診斷結果的對照

3 討論

對于甲狀腺癌分期較高患者在術后需增加131I治療，是降低患者復發(fā)率的有效手段。有研究顯示，在甲狀腺癌患者行131I治療后，可達到客觀的治療效果，但仍有小部分患者出現(xiàn)復發(fā)，此類患者可再次選擇131I治療[6]。因此，術后復發(fā)篩查的準確性對患者進一步治療具有一定的臨床意義。

病理學檢查是腫瘤診斷、預后評估的“金標準”，但由于其需要通過手術獲取淋巴結，了解轉移情況，對患者創(chuàng)傷較大，且在臨床實際應用中會發(fā)現(xiàn)有些淋巴結僅為反應性增生，從而對患者造成了不必要的手術創(chuàng)傷[7]。在臨床中影像學檢查是甲狀腺癌淋巴結轉移、復發(fā)評估的有效手段，隨著近年來超聲儀器的不斷進步，分辨率提高后，對甲狀腺微小病灶檢出率也逐漸提升，但仍存在小部分漏診的情況[8-9]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌治療后頸部轉移存在一定的特征性表現(xiàn)，復發(fā)甲狀腺癌患者超聲表現(xiàn)中回聲不均勻、鈣化、血流信號2～3級、短軸與長軸之比≥1所占比例均明顯高于未復發(fā)患者，對患者131I治療后復發(fā)的診斷靈敏度、特異度分別為86.79%、37.04%，存在一定的假陽性或假陰性結果。分析其原因可能為部分淋巴結轉移病灶的反應可小于反應性增生淋巴結；不同性質淋巴結外形、髓質特征存在重疊；淋巴結已被腫瘤細胞侵犯，但并未出現(xiàn)新生血管，從而被漏診[10-11]。而超聲引導下細針穿刺細胞學檢查則具有定位準確、操作簡單等優(yōu)點，對淋巴結轉移的早期診斷具有一定的應用價值[12]。以往有研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導下細針穿刺細胞學檢查在分化型甲狀腺癌頸部腫大淋巴結性質鑒別中有較高的診斷價值，特異度可高達100%，準確度、靈敏度均在95%以上[13]。在本研究中，超聲引導下頸部淋巴結細針穿刺診斷甲狀腺癌131I治療后復發(fā)的靈敏度、特異度分別為96.23%、74.07%，特異度低于上述研究，分析原因與受正常甲狀腺組織及甲狀旁腺影響有關。而超聲引導下頸部淋巴結細針穿刺診斷甲狀腺癌131I治療后復發(fā)的靈敏度、特異度均高于超聲檢查，與病理檢查診斷符合率高，提示超聲引導下頸部淋巴結細針穿刺在甲狀腺癌復發(fā)診斷中具有較高的應用價值。超聲引導下頸部淋巴結細針穿刺對甲狀腺癌患者131I治療后復發(fā)診斷效能高，但由于其穿刺時并不是每次都能準確獲得轉移性淋巴結內的腫瘤細胞，這也是導致其穿刺可能出現(xiàn)假陰性結果的原因，獲取良好的標本是提高診斷準確度的前提。在以往研究中發(fā)現(xiàn)，細針穿刺細胞學檢查對甲狀腺濾泡狀癌檢出準確度較低，可能是細針穿刺所得細胞數(shù)目有限所致[14]。在本研究中6例漏診患者進行檢查發(fā)現(xiàn)，其中4例為濾泡性癌，結合以往研究分析可能原因如下：①淋巴結組織在甲狀腺癌早期時已出現(xiàn)轉移，但由于病灶組織量小，在檢查過程中沒有吸取到腫瘤細胞從而被誤診為陰性；②在患者手術治療后可能出現(xiàn)可疑淋巴結與周圍組織結構分界不清的情況，在超聲檢查中顯示模糊，無法準確獲取穿刺組織；③淋巴結內部有液化壞死，影響取材準確性；④人為因素，穿刺后涂片不規(guī)范，相關診斷醫(yī)師經驗不足[15-16]。因此為提高檢出的準確度，在取材時根據(jù)實際情況取3～6針為宜，并及時準確地做好涂片。在細胞學檢查中取材、對結果的讀取對于最終的診斷也是極為重要的，因此需要提高細胞學診斷醫(yī)師的相關技能，對細胞學診斷結果不明確者需要進一步結合其他檢查進行判斷。綜上所述，超聲引導下頸部淋巴結細針穿刺在甲狀腺癌131I治療后復發(fā)診斷中具有較高的應用價值，可為臨床制訂決策、治療方案等提供參考資料。