王麗，陸軍，張雅敏，秦少磊，應(yīng)霞

1西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院腫瘤科，西安 710100

2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦產(chǎn)科，杭州 310000

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，宮頸癌、膀胱癌、結(jié)直腸癌等惡性腫瘤通過(guò)手術(shù)或放化療均能取得一定的療效。但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，隨訪(fǎng)過(guò)程中，部分盆腔內(nèi)腫瘤患者仍會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)一系列的嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡[1]。對(duì)放化療后出現(xiàn)照射野內(nèi)或照射野邊緣復(fù)發(fā)患者的處理一直是臨床研究的難點(diǎn)，且由于盆腔惡性腫瘤難治、復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，患者再次手術(shù)的耐受性差，生存期得不到明顯改善，因此，探索新的治療方法對(duì)難治性復(fù)發(fā)性盆腔惡性腫瘤的治療有重要意義[2]。研究顯示，局部熱療聯(lián)合放療治療盆腔惡性腫瘤的效果顯著，且安全性較高，可為患者帶來(lái)一定的臨床獲益[3-4]。基于此，有學(xué)者提出，難治性復(fù)發(fā)性盆腔惡性腫瘤患者給予放療聯(lián)合熱療，可發(fā)揮互補(bǔ)、增效的作用，對(duì)疾病的治療有積極意義[5]，但相關(guān)研究較少見(jiàn)。本研究探討放療聯(lián)合熱療治療難治性復(fù)發(fā)性盆腔惡性腫瘤的療效及不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2018年8月西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院收治的難治性復(fù)發(fā)性盆腔惡性腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、影像學(xué)檢查證實(shí)為復(fù)發(fā)性盆腔惡性腫瘤；②病歷、隨訪(fǎng)資料完整；③年齡≥18歲，生存期＞6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤；②合并凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；③合并心腦血管疾??；④合并腹腔內(nèi)感染；⑤有活動(dòng)性出血征象；⑥合并精神疾病或癡呆。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入66例難治性復(fù)發(fā)性盆腔惡性腫瘤，根據(jù)治療方式分為觀(guān)察組（n=34）和對(duì)照組（n=32），對(duì)照組患者給予放療，觀(guān)察組患者給予放療聯(lián)合盆腔部位熱療。觀(guān)察組中男12例，女22例；年齡30～80歲，平均（55.33±7.56）歲；腫瘤類(lèi)型：宮頸鱗狀細(xì)胞癌16例，直腸腺癌11例，膀胱移行上皮癌7例。對(duì)照組中男13例，女19例；年齡29～78歲，平均（57.12±7.63）歲；腫瘤類(lèi)型：宮頸鱗狀細(xì)胞癌15例，直腸腺癌9例，膀胱移行上皮癌8例。兩組患者性別、年齡和腫瘤類(lèi)型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者給予放療，采用瑞典醫(yī)科達(dá)Synergy全新數(shù)字化直線(xiàn)加速器，能量采用6MV-X線(xiàn)?；颊咂教捎谥委熍_(tái)上，進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療，熱塑體膜固定，5 mm層厚逐層掃描，圖像傳輸至Monaco計(jì)劃系統(tǒng)。照射劑量為50 Gy，局部最大劑量為60 Gy，每次1.8～2.0 Gy，每周5次，三維實(shí)時(shí)顯像監(jiān)控，每周1次。

觀(guān)察組患者給予放療聯(lián)合盆腔部位熱療，放療方法劑量等與對(duì)照組相同，于放療后30 min內(nèi)進(jìn)行熱療，熱療采用美國(guó)BSD公司的BSD2000型微波熱療機(jī)、Sigma60輻射器。患者取平臥位，采用機(jī)器進(jìn)行恒溫加熱，維持41～43℃，平均加熱3.5次（1～12次），治療時(shí)間為30 min，每周2次。熱療中患者可能會(huì)由于溫度升高出現(xiàn)脂肪過(guò)熱、皮膚燙傷、脈搏增快等不良反應(yīng)，可采取增大極板、加大水袋厚度、調(diào)整功率的方法使熱作用深而均勻，降低體表溫度。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①治療1個(gè)月，根據(jù)實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）評(píng)估兩組患者的臨床療效[6]：完全緩解（complete response，CR），腫瘤病灶完全消失，至少持續(xù)4周；部分緩解（partial response，PR），基線(xiàn)病灶長(zhǎng)徑總和縮小≥30%，至少持續(xù)4周；疾病進(jìn)展（progressive disease，PD），基線(xiàn)病灶長(zhǎng)徑總和增大≥20%，或出現(xiàn)新病灶；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），基線(xiàn)病灶長(zhǎng)徑總和有縮小，但未達(dá)PR或增加但未達(dá)PD?？傆行剩?）=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②治療前、治療1個(gè)月，采用腫瘤患者生活質(zhì)量量表（quality of life，QOL）[7]評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量，包括日常生活、疲乏狀況、精神狀況、睡眠及食欲5個(gè)維度，每個(gè)維度評(píng)分1～5分，評(píng)分與生活質(zhì)量呈正比。③比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括骨髓抑制、放射性膀胱炎及放射性直腸炎等。④采用門(mén)診或電話(huà)隨訪(fǎng)對(duì)兩組患者進(jìn)行為期3年隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間截至2021年8月，以隨訪(fǎng)期滿(mǎn)或患者死亡為隨訪(fǎng)終點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)兩組患者的3年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

觀(guān)察組患者的治療總有效率為70.59%（24/34），高于對(duì)照組患者的43.75%（14/32），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.861，P=0.027）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]*

2.2 生活質(zhì)量的比較

治療前，兩組患者QOL量表各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者QOL量表各維度評(píng)分均明顯高于本組治療前，且觀(guān)察組患者QOL量表各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 治療前后兩組患者QOL評(píng)分的比較

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀(guān)察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為11.76%（4/34），低于對(duì)照組患者的34.38%（11/32），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.799，P=0.028）。（表3）

表3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況[ n（%）]

2.4 預(yù)后情況的比較

兩組患者1、2年生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀(guān)察組患者的3年生存率為82.35%（28/34），高于對(duì)照組患者的59.38%（19/32），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者預(yù)后生存情況的比較[ n（%）]

3 討論

復(fù)發(fā)性盆腔惡性腫瘤患者普遍接受過(guò)手術(shù)或放化療，患者的5年生存率約為55.5%，但3年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，主要為盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)；直腸癌術(shù)后患者的復(fù)發(fā)率超過(guò)40.0%，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差[8-9]。由此可見(jiàn)，盆腔內(nèi)惡性腫瘤的治療難度較大，若繼續(xù)采用手術(shù)或全身治療，患者的耐受性較差，治療效果不理想。因此，尋找新的治療手段是目前臨床亟待解決的問(wèn)題。

放療是中晚期腫瘤患者的重要治療手段，通過(guò)X線(xiàn)對(duì)病灶進(jìn)行局部照射，可達(dá)到殺滅腫瘤細(xì)胞或抑制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散、控制疾病進(jìn)展或減輕癥狀的目的，但有部分患者因?yàn)槟[瘤體積過(guò)大或靶區(qū)受限、病灶不能有效控制等原因?qū)е轮委熓10-11]。熱療作為一種物理治療手段，通過(guò)設(shè)置一定的溫度，對(duì)患者病灶部位加熱，利用高溫來(lái)達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的目的，且不會(huì)破壞正常的組織或細(xì)胞[12]。近年來(lái)，熱療已被證實(shí)具有抗腫瘤作用。目前，關(guān)于放療聯(lián)合熱療治療復(fù)發(fā)性盆腔惡性腫瘤的相關(guān)報(bào)道日益增多，研究證實(shí)，放療聯(lián)合熱療對(duì)腫瘤病灶的消除效果較為顯著，可明顯提高腫瘤的局部控制率和總生存率[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者的治療總有效率及生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，與Wu等[15]的研究結(jié)果相一致，進(jìn)一步證實(shí)了放療聯(lián)合熱療能夠顯著提高盆腔惡性腫瘤患者的臨床療效，其對(duì)腫瘤細(xì)胞的抑制作用顯著提升。這可能是因?yàn)榉暖熉?lián)合熱療可直接作用于腫瘤細(xì)胞，增加了腫瘤細(xì)胞對(duì)放射線(xiàn)的敏感性，從而提高了抗腫瘤治療效果，改善了患者的生活質(zhì)量。與腫瘤組織相比，正常組織的散熱與產(chǎn)熱能力均較強(qiáng)，因此，機(jī)體溫度升高時(shí)血液循環(huán)加快，會(huì)帶走多余的熱量，保證機(jī)體不受到高溫?fù)p傷，而腫瘤組織因其自身的微血管及血流特點(diǎn)，局部加熱時(shí)瘤體會(huì)產(chǎn)生熱積聚，且其調(diào)控散熱的能力也較差，會(huì)使熱量在腫瘤組織內(nèi)逐步積蓄從而達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞增殖、分化并促進(jìn)其凋亡的作用。此外，本研究結(jié)果顯示，放療聯(lián)合熱療可有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較高，具有一定的臨床價(jià)值。綜上所述，放療聯(lián)合熱療能夠明顯提高難治性復(fù)發(fā)性盆腔惡性腫瘤的臨床療效，減少放療不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存率。