宋鋮 蔣宗明 王宏偉 宋勝文 易聲華 陳念平 沈琴 方向明

老年患者骨質(zhì)疏松后易出現(xiàn)椎體壓縮性骨折（vertebral compression fractures，VCF），會造成椎體進行性后凸，嚴(yán)重者脊髓受壓造成肢體感覺、運動障礙；同時疼痛時限制性體位會增加褥瘡、肺炎、下肢靜脈栓塞和肺栓塞的風(fēng)險［1］。手術(shù)是治療椎體壓縮性骨折的有效方式，可以恢復(fù)椎體高度，緩解患者疼痛，改善患者生活質(zhì)量［2］。其中球囊擴張椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）緩解疼痛效果最好，是最常用的手術(shù)方式［3］。局部麻醉是目前臨床上PKP手術(shù)最常用的鎮(zhèn)痛方案，但在球囊擴張及骨水泥注入等操作節(jié)點時疼痛明顯［4］，有時需中斷手術(shù)操作來緩解患者疼痛。疼痛會引起心率和血壓驟然上升，增加老年患者發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險，降低依從性。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）理論上能多節(jié)段鎮(zhèn)痛，但目前臨床上對于ESPB的麻醉效果仍存在一定的爭議。因此，本文探討超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯對PKP術(shù)中疼痛控制、血流動力學(xué)變化和患者滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年12月至2021年7月本院行PKP手術(shù)患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：因骨質(zhì)疏松壓縮性骨折擬擇期行PKP手術(shù)患者，年齡65～85歲，ASA分級 I～III級。排除標(biāo)準(zhǔn)：局麻藥過敏史；阿片類藥物使用禁忌；穿刺部位感染；穿刺部位嚴(yán)重畸形；認(rèn)知功能障礙無法配合；精神異常；嚴(yán)重凝血功能障礙。因手術(shù)方式改變剔除1例，患者主動退出2例，術(shù)后失訪4例，最終納入93例。采用隨機數(shù)字表法分為ESPB組（E組）和對照組（C組）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義見表1。本項目經(jīng)紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院及紹興市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 患者入室后開放上肢靜脈通路，常規(guī)心電監(jiān)護，面罩吸氧4 L/min。E組患者B超引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯。采用超聲低頻凸陣探頭定位穿刺點，旁矢狀位進行探查，腰段穿刺首先確定骶骨及第五腰椎橫突，然后往頭端移動探頭位置依次確定各腰椎橫突位置，以明確目標(biāo)椎體橫突的位置。胸段穿刺先確定十二肋，從胸十二橫突依次向頭端確定各椎體橫突位置。單節(jié)段穿刺點為責(zé)任椎體，多節(jié)段穿刺點為各傷椎中點。確定位置后作相應(yīng)的標(biāo)記，消毒鋪巾，旁矢狀位探查確定目標(biāo)椎體橫突的最外側(cè)緣作為穿刺點。B超引導(dǎo)下20 G穿刺針頭向尾平面內(nèi)進針的方式至椎體橫突，回抽無血無氣后注入0.375%羅哌卡因20 mL。對側(cè)進行同樣的操作，針刺法測出手術(shù)節(jié)段皮膚痛覺減退后行手術(shù)操作。C組患者由外科醫(yī)師常規(guī)局部浸潤阻滯后行手術(shù)操作。術(shù)中患者VAS評分＞3分使用酮咯酸15 mg單次靜推止痛，如疼痛未緩解或VAS評分＞6分則使用芬太尼靜推止痛，首次劑量0.4 μg/kg，后續(xù)追加劑量0.2 μg/kg，追加間隔不＜5 min，密切關(guān)注患者呼吸，如呼吸頻率＜8次/min，則停止使用阿片類藥物并采取開放氣道等措施。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)前（T0）、穿刺時（T1）、球囊擴張時（T2）、骨水泥注入即刻（T3）、手術(shù)結(jié)束出室前（T4）心率、血壓和VAS，多節(jié)段手術(shù)患者取各節(jié)段操作時各數(shù)據(jù)均值每例患者術(shù)后3 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h和術(shù)后48 h VAS評分。評價患者對手術(shù)的滿意度及再次接受類似手術(shù)的意愿。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布計量資料組間比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中HR、MAP和VAS比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)中HR、MAP和VAS比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中HR、MAP和VAS比較（±s）

注：與C組比較，*P＜0.01

?

2.2 兩組術(shù)后各時間點VAS評分 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后各時間點VAS評分（±s）

表3 兩組患者術(shù)后各時間點VAS評分（±s）

注：與C組比較，*P＜0.01

?

2.4 兩組患者芬太尼使用率、滿意度及再次手術(shù)意愿比較 見表4。

表4 兩組患者芬太尼使用率、滿意度及再次手術(shù)意愿比較

3 討論

PKP手術(shù)時減輕或消除疼痛的方法有局部浸潤阻滯、連續(xù)硬膜外阻滯和全身麻醉等。硬膜外阻滯能提供良好的鎮(zhèn)痛［5］，但骨質(zhì)增生和韌帶鈣化等因素會降低穿刺成功率，增加脊髓損傷、硬膜外血腫和神經(jīng)損傷等發(fā)生的風(fēng)險。全身麻醉時患者耐受性好，術(shù)后疼痛緩解率更高，但增加住院時間和費用，同時增加術(shù)中神經(jīng)損傷風(fēng)險，因此臨床應(yīng)用受到一定限制［6］。目前臨床上最常使用的是局部浸潤阻滯，患者術(shù)中疼痛控制不佳。

單純局部浸潤阻滯不能提供良好的術(shù)中鎮(zhèn)痛的主要原因：①椎體及其周圍組織神經(jīng)支配復(fù)雜，受脊神經(jīng)后支、竇椎神經(jīng)、交感神經(jīng)等共同支配；②皮膚及肌肉疼痛由脊神經(jīng)后支傳導(dǎo)，支配椎體骨膜及椎體內(nèi)部的神經(jīng)是竇椎神經(jīng)，屬于脊神經(jīng)的一個分支，在脊神經(jīng)分出前支和后支前分出，通過椎間孔后返回椎管內(nèi)，分布于椎體內(nèi)、骨膜、韌帶及關(guān)節(jié)囊等部位，該神經(jīng)還借白交通支及灰交通支與交感神經(jīng)鏈相溝通，椎體疼痛來源于相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)及遠(yuǎn)節(jié)段的背根神經(jīng)節(jié)［7］。因此，單點阻滯不能提供良好的鎮(zhèn)痛。

ESPB對脊神經(jīng)后支多節(jié)段的阻滯及其潛在的椎旁/硬膜外擴散的特點為PKP的術(shù)中鎮(zhèn)痛提供新的思路［8］。ESPB最早由FORERO等［9］提出并成功用于兩例胸部神經(jīng)病理性疼痛的治療。SINGH等［10］證實T10水平的ESPB可以降低腰椎手術(shù)患者術(shù)后疼痛評分，減少阿片類藥物的消耗。不同平面ESPB時藥液可通過筋膜向前擴散至椎旁間隙甚至硬膜外隙，并影響上下多個節(jié)段［11-12］。YANG等［13］研究認(rèn)為在胸段ESPB時藥液是通過滲透作用通過肋橫突上韌帶等結(jié)構(gòu)進入椎旁間隙從而發(fā)揮作用。而腰段ESPB類似于腰方肌后側(cè)阻滯，也是藥液在筋膜間擴散直至椎旁間隙或發(fā)揮作用［14］。理論上局麻藥液注射在豎脊肌平面后可前向滲透進入椎旁和硬膜外間隙從而阻滯竇椎神經(jīng)及背根神經(jīng)節(jié)，而對脊神經(jīng)后支的阻滯則依靠藥液在豎脊肌平面內(nèi)的頭尾方向擴散，達(dá)到上下多個節(jié)段的阻滯，從而達(dá)到完善的術(shù)中鎮(zhèn)痛。

本資料中，患者手術(shù)節(jié)段皮膚痛覺減退，術(shù)中疼痛評分下降，圍術(shù)期血流動力學(xué)更穩(wěn)定，但在穿刺導(dǎo)管進入椎體、球囊擴張、骨水泥注入三個手術(shù)操作節(jié)點無法達(dá)到完全無痛的理想麻醉狀態(tài)，有41.3%患者需輔助阿片類藥物鎮(zhèn)痛，這表明在部分患者中，單次ESPB能阻滯脊神經(jīng)后支，但并無足夠的局麻藥液進入同節(jié)段及相鄰節(jié)段的椎旁間隙或者硬膜外隙，從而造成阻滯不全，ESPB前向擴散的穩(wěn)定性需更多的臨床試驗來證實。該結(jié)果與部分尸體染色解剖研究相吻合。在相關(guān)研究中并未發(fā)現(xiàn)染料向前擴散至椎間孔附近，脊神經(jīng)前支未被較好的染色，染料更多是集中在肋橫突關(guān)節(jié)后，ESPB浸潤染色僅是脊神經(jīng)的后支［15］。在術(shù)后鎮(zhèn)痛上，E組患者術(shù)后12 h內(nèi)疼痛評分更低，這與部分研究結(jié)果一致，有研究使用0.25%羅哌卡因30 mL，在術(shù)后18 h內(nèi)能提供良好的鎮(zhèn)痛［16］。

綜上所述，ESPB對減輕老年患者PKP術(shù)中疼痛有一定作用，但難以達(dá)到完全無痛的麻醉效果，對術(shù)后12 h內(nèi)急性疼痛控制良好，能減輕圍術(shù)期循環(huán)波動，減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物消耗量，提高患者滿意度，同時ESPB操作簡單，并發(fā)癥少，對老年患者PKP圍術(shù)期鎮(zhèn)痛具有一定的臨床應(yīng)用價值。