閆睿 俞文華 杜垣鋒 羅佳迪 王鼎

原發(fā)性三叉神經痛是神經外科常見的一種疾病，顯微血管減壓術（Microvascular Decompression. MVD）是治療原發(fā)性三叉神經痛的首選治療術式［1］。手術開顱的關鍵步驟之一是精準定位橫竇-乙狀竇交界（transverse-sigmoid sinus junction，TSSJ），顯露橫竇下緣和乙狀竇內側緣。臨床上傳統(tǒng)的定位關鍵孔方法常以星點（人字縫、頂乳縫、枕乳縫交匯點）作為鉆孔的顱骨表面骨性標記［2］，但越來越多的研究表明，以星點作為顱面標志點存在較大的解剖變異［3］。作者應用3Dslicer軟件對患者CT資料進行三維重建，指導三叉神經痛MVD術中定位關鍵孔，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年1月至6月杭州市第一人民醫(yī)院擬行三叉神經痛MVD手術的患者83例，男37例，女46例；年齡36～81歲?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 CT三維重建方法 所有患者術前均行顱骨1.25mm薄層CT掃描，收集患者數(shù)據(jù)（DICOM格式）導入3DSlicer軟件（4.11版本）。（1）繪制橫竇-乙狀竇模型：應用3DSlicer軟件進行三維重建，去除矢狀位健側及術野外無關的圖像。首先顱骨內表面仔細尋找橫竇與乙狀竇的竇溝，繪制出橫竇-乙狀竇的3D模型。再次旋轉顱骨圖像至調整至手術正側位，使得手術區(qū)顱骨垂直于檢查者的視線。（2）定位模擬關鍵孔：應用軟件的Markup模塊，在顱骨外表面識別出星點和二腹肌點（二腹肌溝頂點），分別標記為A點和B點。然后，降低顱骨透明性，于顱骨外表面識別出橫竇-乙狀竇交界處（TSJJ），在TSSJ內下方，標記一直徑為1 cm的點為O點，該點即為模擬關鍵孔的位置。（3）測量關鍵孔位置：應用軟件的Ruler插件，測量A點至O點的距離，將該距離計為L1，B點至O點的距離計為L2。

1.3 手術開顱 患者均行氣管插管下全身麻醉。取側臥位，作耳后發(fā)際內斜直切口，切開長約6cm，分離皮下組織至顱骨，顯露骨縫、二腹肌溝、部分乳突，確認星點和二腹肌溝頂點的位置。術中使用血管鉗或消毒好的分規(guī)，分別以星點與二腹肌溝頂點為圓心，以L1、點L2為半徑在顱骨表面畫出兩條短弧線，根據(jù)術前三維重建的測量結果，兩條短弧線的交點為O點。以O點為中心鉆孔，即為“關鍵孔”，在孔內可以看到橫竇-乙狀竇的交界處的內側緣。再用銑刀沿橫竇下緣和乙狀竇內側緣銑開骨瓣，為避免損傷靜脈竇，注意不要過于貼近乙狀竇的內側緣。骨瓣成形后，用磨鉆磨除部分骨質，再用咬骨鉗咬除，直至顯露乙狀竇內側緣。如果乳突氣房開放，予以骨蠟封閉。見圖1。

圖1 ①CT三維重建圖像；②旋轉三維圖像至顱骨內側面，依據(jù)橫竇，乙狀竇的竇溝繪制靜脈竇的模型；③在顱骨外表面識別并標記星點A及二腹肌點B；④降低顱骨透明度，標記TSSJ內下方即模擬關鍵孔為O點，并測量AO的距離計為L1，BO的距離計為L2。⑤關鍵孔內可見橫竇-乙狀竇交界處（白色箭頭）；⑥骨窗內清晰的橫竇-乙狀竇交接處（白色箭頭）；⑦硬腦膜縫合后的骨窗；⑧銑除的骨瓣和骨窗

2 結果

83例患者中有6例因術中星點顯露不清、未能精準定位，余77例均精準定位，術中通過“關鍵孔”均清晰顯露橫竇與乙狀竇結合處。83例患者無一例橫竇或乙狀竇損傷，術前應用3DSlicer定位關鍵孔進行手術規(guī)劃的平均時間10 min。83例三叉神經痛的患者均于術后即刻緩解，術后無皮下積液與腦脊液漏等并發(fā)癥。

3 討論

MVD是治療原發(fā)性三叉神經痛的外科首選治療方法。本術式開顱的關鍵在于如何在保證不損傷靜脈竇的情況下，充分暴露橫竇乙狀竇交界的下緣，以保證術中充分顯露橋小腦角區(qū)重要結構，減少術中小腦牽拉，同時還可以減少后顱窩顱骨缺損，盡量保持骨瓣的解剖完整性。在MVD手術開顱時定位“關鍵孔”在TSSJ，以骨孔恰好能暴露交角處內側邊界為宜。

傳統(tǒng)的關鍵孔定位方法常以星點作為骨性標記，DAY等［4］對100例尸頭的解剖學研究表明，星點并不是一個可靠的定位橫竇與乙狀竇結合處的解剖標志。術中如僅依靠星點定位“關鍵孔”，會增加靜脈竇損傷的風險。RASO等［5］通過解剖研究127 例尸頭標本的254側，統(tǒng)計出二腹肌點與乙狀竇溝的平均距離僅為3.10mm，其中63例尸頭標本的右側二腹肌點位于乙狀竇溝上，64例尸頭標本的左側二腹肌點位于乙狀竇溝上。因此認為二腹肌點可作為可靠的顱骨表面標志。但由于個體差異性，僅按照標本統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，定位任意個體的“關鍵孔”位置，仍然存在靜脈竇損傷的風險。因此，根據(jù)每例患者頭顱解剖特點進行個體化開顱成為亟待解決的問題。

SILVA等［6］使用核磁共振（MRI）介導下的神經導航技術，指導確定橫竇與乙狀竇的虛擬位置。但神經導航裝置價格昂貴，手術時間長，不適合于基層推廣，且MRI對顱骨結構顯示效果明顯弱于CT。XIA等［7］基于目前成熟的CT三維重建技術對此方法進行改進，以星點和二腹肌點為標志，建立模擬的顱骨表面平面直角坐標，在術中利用無菌標尺再次建立坐標，并根據(jù)術前記錄的數(shù)據(jù)進行測量，從而標記出“關鍵孔”的位置。但顱底骨質凹凸不平，直接在三維立體結構中建立平面直角坐標，存在角度、術中術野小不易放置無菌標尺等問題。

本研究借鑒ZHOU等［8］提出兩圓相交定位關鍵孔的方法，應用醫(yī)學影像處理軟件3DSlicer，對三叉神經痛微血管減壓手術患者進行個性化的術前規(guī)劃，在術中分別以星點和二腹肌點為圓心，以術前測量的星點-關鍵孔，二腹肌點-關鍵孔的距離為半徑，在顱骨表面繪制兩個圓弧，兩圓弧相交處就是橫竇-乙狀竇交界處的內側，是鉆開骨孔的適宜位置。由于3DSlicer所測量的星點-關鍵孔，二腹肌點-關鍵孔的距離是空間距離，因此術中使用無菌分規(guī)或血管鉗在顱骨表面繪制圓弧，就避免了顱骨表面不平整、距離不易測量等問題。值得注意的是，使用3DSlicer在顱骨外表面標記關鍵孔前，應將顱骨調整至手術體位，使得該位置的顱骨表面與術中鉆孔的電鉆相垂直。

本研究中大部分患者均定位理想，從骨孔內均可清晰的觀察到TSSJ內側緣，一方面避免靜脈竇損傷的風險，充分暴露小腦邊緣，另一方面，有效提高手術效率，減少手術時間，從而減少術后并發(fā)癥發(fā)生。本研究中6例未成功定位的患者因術中星點顯示不清晰，難以定位，考慮可能與患者個體差異性、年齡大骨縫骨化等有關。通過對影像學經驗性分析，在離交匯點偏遠的地方鉆孔后通過咬除骨質的方法，最終接近竇緣。針對年紀大的患者，作者認為，考慮到硬腦膜與顱骨緊密粘連的可能性大，銑骨瓣時離竇緣不應過近，通過逐步咬除骨質以獲得滿意骨窗。另外，由于老年人小腦大部分有萎縮，不必刻意追求清晰暴露靜脈竇的效果。

綜上所述，應用3DSlicer軟件進行顱骨CT三維重建，輔助三叉神經痛MVD手術進行關鍵孔的定位，能夠提供一種簡便、安全、快速的開顱方法，能明顯減少靜脈竇損傷，縮短手術時間，減少術后并發(fā)癥。但本研究仍有不足之處，由于3Dslicer軟件中是根據(jù)靜脈竇溝走行繪制靜脈竇，在精準度上難免會有誤差，接下來的研究中，將進一步探討CT與MRA融合的三維重建，以提高定位的精準度。