徐小偉 蔡潔 張?jiān)奇?鄭寧

足內(nèi)翻是腦卒中后偏癱側(cè)下肢痙攣?zhàn)畛Ｒ?jiàn)的癥狀，其可導(dǎo)致患者的下肢步行功能受到較大程度的影響，增加患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。臨床主要治療目標(biāo)是降低足肌痙攣、恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能及改善生活自理能力。近年來(lái)，注射A型肉毒毒素被認(rèn)為是治療肌肉痙攣?zhàn)钣行У姆椒ㄖ?，如何高效、?zhǔn)確評(píng)價(jià)肉毒素降低肌肉的痙攣程度，以及肌張力的改變對(duì)臨床治療具有指導(dǎo)意義［1-2］。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）是近年發(fā)展的一種超聲新技術(shù)，已應(yīng)用在肝臟、甲狀腺、乳腺、肌骨等方面，定量反映組織的硬度，對(duì)于鑒別肝硬化、良惡性腫瘤、肌肉痙攣提供數(shù)據(jù)［2］。作者應(yīng)用SWE技術(shù)觀察腦卒中后足內(nèi)翻患者腓腸肌治療前后的硬度改變，進(jìn)一步評(píng)價(jià)注射A型肉毒素的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年1月至2020年12月本院腦卒中后足內(nèi)翻患者48例，男26例，女22例；年齡（52.62±4.18）歲。其中腦出血17例，腦梗死31例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)MRI或者CT檢查確診為腦卒中；符合第四次全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議上制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［3］；近2周時(shí)間內(nèi)未使用相關(guān)抗痙攣類藥物；首次發(fā)??；單側(cè)肢體偏癱；年齡20～70歲；意識(shí)清楚，可配合臨床治療和相關(guān)檢查評(píng)估；采用下肢改良Ashworth痙攣量表（modified ashworth scale，MAS）評(píng)分，結(jié)果顯示為≥2級(jí)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢合并有深靜脈血栓；存在注射A型肉毒素治療禁忌證；合并有較為嚴(yán)重的局部感染或內(nèi)臟疾??；伴隨有認(rèn)知功能障礙；無(wú)法配合治療和評(píng)估工作；下肢存在神經(jīng)損傷或者骨折等情況。

1.2 方法 （1）A型肉毒素治療：A型肉毒素（蘭州生物制品研究所）治療參考《肉毒毒素治療成人肢體痙攣狀態(tài)中國(guó)指南（2015）》［2］。患者取仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位或半側(cè)臥位，常規(guī)碘伏消毒后，在超聲可視化操作下，以穿刺針進(jìn)入靶肌，回抽未見(jiàn)回血即注射A型肉毒毒素，100 U/支，用0.9%氯化鈉液稀釋至50 U/mL。在腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭、比目魚肌各注射A型肉毒毒素100 U，每塊肌肉注射2個(gè)點(diǎn)，每個(gè)靶點(diǎn)注射4 U。（2）SWE檢查：使用法國(guó)聲科Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，L4～15線陣探頭，頻率4～15 MHz；配備SWE成像軟件。足內(nèi)翻組于治療前和治療4周后分別行超聲檢查兩側(cè)腓腸肌，對(duì)照組僅掃查左側(cè)腓腸肌。受檢者取俯臥位，在踝部自然位分別在縱切面下對(duì)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭近中段進(jìn)行檢測(cè)，探頭平行于肌肉長(zhǎng)軸，切面內(nèi)可顯示肌纖維走行長(zhǎng)軸；啟動(dòng)SWE模式，將感興趣區(qū)統(tǒng)一設(shè)置成10 mm×10 mm大小，獲得感興趣區(qū)域范圍內(nèi)肌肉的楊氏模量值（kPa），每例受檢者測(cè)量3次取平均值。（3）肌張力評(píng)分：由同1名康復(fù)科主治醫(yī)師采用MAS方法評(píng)價(jià)上肢肌張力情況，評(píng)價(jià)時(shí)間與超聲檢查時(shí)間相隔不＞30 min，MAS 1級(jí)為1分，1+級(jí)為2分，2、3、4級(jí)分別對(duì)應(yīng)為3、4、5分，級(jí)別越高，痙攣越重，計(jì)算肌肉得分，總分除以肌肉數(shù)量，結(jié)果取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。以Spearman相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)楊氏模量值與MAS評(píng)分的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后不同側(cè)楊氏模量值比較 治療前足內(nèi)翻患者腓腸肌楊氏模量值高于健側(cè)（P＜0.05）。治療后患側(cè)腓腸肌楊氏模量值小于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 治療前后不同側(cè)腓腸肌楊氏模量值比較［kPa，（±s）］

表1 治療前后不同側(cè)腓腸肌楊氏模量值比較［kPa，（±s）］

注：與健側(cè)比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05

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2.2 治療前后不同側(cè)MAS評(píng)分比較 與治療前比較，注射后MAS分值減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。治療前、后足內(nèi)翻患側(cè)肌肉的楊氏模量與MAS評(píng)分呈正相關(guān)（P＜0.05）。

表2 治療前后不同側(cè)腓腸肌MAS評(píng)分比較（±s）

表2 治療前后不同側(cè)腓腸肌MAS評(píng)分比較（±s）

注：與健側(cè)比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05

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3 討論

足內(nèi)翻作為腦卒中后一種非常普遍的后遺癥，影響患者的行走和平衡，為此，改善腦卒中后足內(nèi)翻、減輕肌痙攣、改善患者生活自理能力是醫(yī)學(xué)界探討的熱點(diǎn)。A型肉毒素是一種神經(jīng)毒素藥物，其在進(jìn)入機(jī)體后，可以直接作用于外周神經(jīng)末梢，改善腓腸肌廢用性萎縮，從而達(dá)到對(duì)腓腸肌功能的強(qiáng)化，幫助卒中后足內(nèi)翻的下肢功能得到增強(qiáng)［4］。目前，在評(píng)價(jià)靶點(diǎn)注射A型肉毒素治療腦卒中后足內(nèi)翻中，并無(wú)定量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，更多的是采取量表、患者癥狀表現(xiàn)來(lái)評(píng)價(jià)，缺乏客觀的評(píng)價(jià)依據(jù)［5］。近年來(lái)應(yīng)用超聲彈性成像技術(shù)在肌肉硬度評(píng)估中有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可以無(wú)創(chuàng)性反映肌肉的硬度等特征，直接反映注射后肌肉彈性的改變。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像在測(cè)量過(guò)程中不需要對(duì)組織進(jìn)行壓迫，通過(guò)測(cè)量得到剪切波速度并轉(zhuǎn)化成楊氏模量來(lái)獲得被檢查肌肉的硬度信息，對(duì)組織彈性進(jìn)行客觀、定量評(píng)估，避免傳統(tǒng)外壓式超聲彈性成像受主觀影響、缺乏客觀定量指標(biāo)等局限性。獲取的彈性值越高，表明肌肉硬度越大，可以準(zhǔn)確、可靠地進(jìn)行肌肉彈性測(cè)量且重復(fù)性好。

本資料結(jié)果顯示，腦卒中足內(nèi)翻患者腓腸肌楊氏模量值明顯高于健側(cè)，表明SWE客觀反映肌肉痙攣程度。注射A型肉毒素4周后，SWE檢測(cè)發(fā)現(xiàn)足內(nèi)翻患者的腓腸肌楊氏模量明顯降低，與健側(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肌張力MAS評(píng)分顯示，與治療前比較，治療后患側(cè)MAS分值減少，提示A型肉毒毒素治療可改善腦卒中后肌肉痙攣狀態(tài)，降低肌張力。進(jìn)一步對(duì)患側(cè)肌肉楊氏模量值與臨床量表評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)治療后腓腸肌松弛狀態(tài)下楊氏模量與MAS評(píng)分呈正相關(guān)，表明SWE對(duì)于卒中后足內(nèi)翻患者腓腸肌的定量評(píng)估與臨床肌張力評(píng)估有較好的一致性，且SWE可以提供定量數(shù)據(jù)，為A型肉毒的治療效果提供依據(jù)。