楊雪瑩 張玉琴

脂肪肝與骨質(zhì)疏松為世界性的健康問題，更是影響中年女性生活質(zhì)量的兩大重要危害。研究表明骨骼、肝臟、脂肪三者相互作用，分泌調(diào)控因子參與代謝并相互影響，存在復(fù)雜的生理調(diào)控機(jī)制［1］。但多數(shù)研究中不能準(zhǔn)確反映肝臟脂肪含量、骨密度與腹內(nèi)脂肪的定量關(guān)系，且研究結(jié)論尚存在爭議。定量CT測量軟件可精確測量骨密度及脂肪含量、分布等，本研究應(yīng)用定量 CT（QCT）軟件測量肝臟脂肪含量、腰椎骨密度及腹內(nèi)脂肪。分別探討中年女性肝臟脂肪含量、腰椎骨密度二者與腹內(nèi)脂肪及血糖的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月至2020年8月本院體檢行胸部CT聯(lián)合QCT骨密度檢查的中年女性患者153例，對其QCT腰椎骨密度、肝臟脂肪含量、腹內(nèi)脂肪面積進(jìn)行測量?；颊吣挲g40～55（48.7±4.8）歲。排除庫欣綜合征、甲狀腺疾病患者和近期使用激素藥物；有酒精性、遺傳性、自身免疫性肝病、病毒性肝炎、肝硬化、肝癌及糖尿病患者。

1.2 方法 采用Philips16排CT掃描機(jī)進(jìn)行螺旋掃描，獲取胸部CT聯(lián)合QCT掃描圖像，采用常規(guī)胸部CT掃描方案，以頭足方向掃描范圍包括T1上緣至L2椎體的CT圖像。掃描參數(shù)：120 kV、40 mAs，床高780 mm，螺距0.938，DFOV 400 mm。腰椎骨密度：將標(biāo)準(zhǔn)體部重建Volume數(shù)據(jù)圖像傳至Mindways公司的QCT骨密度測量分析軟件（QCT PRO）工作站進(jìn)行處理，截取范圍L1椎體上緣到L2椎體下緣，在軸位、矢狀位、冠狀位上立體定位后選取L1、L2椎體中心層面為感興趣區(qū)，避開骨皮質(zhì)、鈣化、囊腫、椎體靜脈等非正常骨松質(zhì)成分（見圖1）。腹內(nèi)脂肪面積測量：腹內(nèi)脂肪面積在QCT掃描圖像上以L2椎體下緣層面進(jìn)行，軟件對脂肪成分自動著色，再以腹壁肌肉外側(cè)緣界定腹內(nèi)脂肪、皮下脂肪（見圖2），軟件自動測得腹內(nèi)脂肪面積。肝臟脂肪體積百分比含量：在QCT工作站重建的三維圖像進(jìn)入肝臟層面，選取三個感興趣區(qū)約250～300 mm2大小，分別在肝左葉、右上葉和右下葉（避開血管、鈣化、囊腫等）測得骨密度值、斜率和區(qū)域一致性矯正值。再通過Mindway提供的換算公式換算測得肝臟脂肪的體積百分比（見圖3）。實驗室檢查：取QCT檢查前后3天抽取靜脈血的檢測空腹血糖（FBG）。

圖1 腹內(nèi)脂肪面積測量的ROI選取

圖2 腹內(nèi)脂肪面積測量的ROI選取

圖3 肝臟脂肪含量測量的ROI

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

153例受試者的肝臟脂肪含量為-9.027%～21%，中位數(shù)為-3.411%，腹內(nèi)脂肪面積為32.4～292.8 cm2，中位數(shù)為109.8 cm2，骨密度為48.3～327.7 mg/cm3，中位數(shù)為149.3 mg/cm3。血糖4.11～13.07 mmol/L，中位數(shù)為4.96 mmol/L。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，肝臟脂肪含量與腹內(nèi)脂肪面積呈正相關(guān)（r=0.653，P＜0.001）（見圖4），肝臟脂肪含量與血糖呈正相關(guān)（r=0.246，P=0.002）。腰椎骨密度與腹內(nèi)脂肪面積呈負(fù)相關(guān)（r=-0.460，P＜0.001）（見圖5），腰椎骨密度與血糖呈負(fù)相關(guān)（r=-0.110，P＜0.002）。

圖4 肝臟脂肪含量與腹內(nèi)脂肪面積相關(guān)性散點圖

圖5 骨密度與腹內(nèi)脂肪面積相關(guān)性散點圖

3 討論

近年來，脂肪肝在正常人群中發(fā)病率達(dá)33%［2］，肝臟脂肪含量增加與肥胖、胰島素抵抗、2型糖尿病、營養(yǎng)問題、感染、代謝和遺傳疾病以及過量飲酒等均相關(guān)。肝脂肪含量的測量值相關(guān)因素眾多，其中肥胖為不可忽視的關(guān)鍵因素，而中心型肥胖相對于外周型肥胖對肝臟脂肪含量的影響可能更大。中心型肥胖主要表現(xiàn)為腹內(nèi)脂肪（又稱為內(nèi)臟脂肪）含量增高。在內(nèi)臟脂肪中，脂肪細(xì)胞中的大量脂質(zhì)可以快速代謝并釋放為游離脂肪酸，同時分泌激素和脂肪因子通過c-Jun氨基末端激酶（JNK）激活肝細(xì)胞內(nèi)的凋亡途徑，促進(jìn)非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的發(fā)展，而外周肥胖主要以皮下脂肪增加為特征，促進(jìn)脂聯(lián)素分泌增加，后者在脂肪肝的發(fā)展中可能具有保護(hù)作用［3］。此次研究應(yīng)用QCT對腹內(nèi)脂肪及血糖兩個誘因進(jìn)行分析。QCT對于脂肪肝的測定原理是將肝臟作為肝臟組織和純脂肪的混合物，測量一定體積肝組織內(nèi)脂肪所占體積的百分比。QCT模型以建立水（H2O）和磷酸氫二鉀（K2HPO4）為基礎(chǔ)的脂肪和無脂肪肝組織的等效密度（其中純脂肪組織的等效密度值為942.9 mg/cm3），使得從CT值推斷組織的脂肪含量成為可能，且脂肪增多與CT值降低相關(guān)［4］。本資料結(jié)果表明，中年女性中肝臟脂肪含量與腹內(nèi)脂肪呈正相關(guān)。

人體內(nèi)血糖、血脂含量過高，可在肝臟中蓄積，進(jìn)一步影響肝細(xì)胞的代謝及能量轉(zhuǎn)換，導(dǎo)致肝功能受損［5］，隨著脂肪肝程度的加重，血糖水平呈逐漸增加趨勢，表明脂肪肝患者存在明顯的糖、脂代謝異常，病情越嚴(yán)重，糖、脂代謝異常的程度越重。研究表明，中年女性肝臟脂肪含量與血糖水平呈正相關(guān)。

除脂肪肝之外，腹部脂肪堆積與代謝綜合征的關(guān)系越來越受到重視，骨密度與人體腹內(nèi)脂肪含量的相關(guān)性存在爭議。以往認(rèn)為肥胖是骨質(zhì)疏松癥保護(hù)因素的主要因素，包括皮質(zhì)骨骼負(fù)荷增加、瘦素直接刺激骨形成、芳香化酶活性增強(qiáng)、雌二醇增加導(dǎo)致骨吸收減少以及刺激骨形成［6］。另一項研究表明絕經(jīng)后肥胖婦女的骨密度、皮質(zhì)和小梁結(jié)構(gòu)及強(qiáng)度指數(shù)的絕對值并非與體重指數(shù)呈正相關(guān)［7］。定量CT（QCT）經(jīng)過嚴(yán)格的質(zhì)量控制后，能夠根據(jù)物理密度解釋組織的CT值［8］。其用于測量脊柱的骨密度（BMD），較傳統(tǒng)的雙能X線骨密度具有更高的敏感性和準(zhǔn)確性［9］。QCT不僅可對BMD的體積進(jìn)行測量，還可以區(qū)分松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨，并且不會受到骨質(zhì)增生等因素的干擾，測量的是椎體骨松質(zhì)的體積骨密度，具有較高的準(zhǔn)確率［10］。此次基于QCT對健康中年女性的骨密度及腹內(nèi)脂肪含量測定表明二者呈負(fù)相關(guān)。

高尿糖滲透性利尿使得尿鈣、鎂、磷排出量增加，刺激甲狀旁腺激素分泌活動，分泌量增加，溶骨效果增強(qiáng)，高血糖使得糖基化終末產(chǎn)物增加，作用于細(xì)胞表面的 AGE 受體，使細(xì)胞因子向破骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，骨量吸收增加［11］。根據(jù)本次實驗結(jié)果，隨著中年女性血糖水平的遞增，QCT測得腰椎骨密度值降低，因此認(rèn)為血糖控制不佳的中年女性現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥的概率會更高。

總之，中年女性腹內(nèi)脂肪含量及血糖與腰椎骨密度、脂肪肝之間存在相關(guān)性，腹內(nèi)脂肪含量高、高血糖是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和脂肪肝的重要的危險因素。因此要做好體重管理、血糖篩查，加強(qiáng)對中心型肥胖的預(yù)防。