卿艷平 趙益明 趙王芳 蔡張愉 吳為明 林劍 李通

腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸外科，由于術(shù)中缺乏手的直接觸覺，因此對于良性腫瘤或體積過小的早期癌，術(shù)中無法確定下切緣而導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)失?。?］。因而衍生出多種術(shù)前定位方法，目前臨床常用定位方法有金屬夾定位、染料標(biāo)記法、腸鏡定位等，但這些定位方法均存在一定局限性。近年來，內(nèi)鏡下外周靜脈血注射（自體血法）作為一種安全、廉價的新定位法被臨床所采用［2］。為了進(jìn)一步評估這種新方法的安全性及有效性。本文比較自體血定位與金屬鈦夾定位在腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年1月至2021年6月本院結(jié)直腸腫瘤60例。男49例，女性11例；年齡35～89歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前結(jié)腸鏡檢查腫瘤＜3 cm且結(jié)腸鏡下無法切除；②ESD術(shù)后病理提示浸潤性癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹膜反折以下或距肛緣＜10 cm的中低位直腸腫瘤。腫瘤部位：升結(jié)腸7例，橫結(jié)腸10例，降結(jié)腸11例，乙狀結(jié)腸21例，直腸11例。所有患者均于定位后48 h內(nèi)行腹腔鏡下結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；颊撸ɑ蚱浞ǘù砣耍┲橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 方法 設(shè)備：Olympus 260、290結(jié)腸鏡設(shè)備；一次性內(nèi)鏡用注射針（Olympus，NM-200U-0425）；Olympus可旋轉(zhuǎn)鈦夾裝（ROCC-D-26-195）。（1）兩點(diǎn)法自體外周靜脈血定位標(biāo)記［3］：①準(zhǔn)備自體血：腸鏡前使用一次性采血管（2.5% 含枸櫞酸鈉）取肘正中靜脈血10 mL，備用；②沖洗和消毒：按常規(guī)操作在內(nèi)鏡下找到腫瘤部位，用0.5%稀釋碘伏液、0.9%氯化鈉注射液各20 mL局部沖洗消毒腸道黏膜；③選擇注射點(diǎn)：取腫瘤遠(yuǎn)端1.0cm處為注射點(diǎn)，第1注射點(diǎn)正對側(cè)為第2注射點(diǎn)。④注射標(biāo)記：注射時出針長度0.5 cm，進(jìn)針至黏膜下，注入約1.0 mL自體血，見黏膜血腫隆起可繼續(xù)進(jìn)針至肌層，注入余下的4 mL自體血。注射后觀察針孔滲液、出血情況，必要時可用鈦夾夾閉針孔以防止?jié)B血過多。若注射過深穿透腸壁，會造成穿孔和感染等并發(fā)癥，注射過程應(yīng)遵循無瘤原則。（2）金屬鈦夾定位標(biāo)記：腸道準(zhǔn)備完善后，按常規(guī)操作找到腫瘤部位，用金屬鈦夾標(biāo)記腫瘤下緣，同時記錄腫瘤距離肛緣的長度。由于金屬鈦夾易脫落，遂完成操作后立即行腹部臥位平片，根據(jù)平片上金屬鈦夾的位置記錄腫瘤位置。

2 結(jié)果

兩組患者均完成定位標(biāo)記，均在標(biāo)記后48h內(nèi)行腹腔鏡手術(shù)。自體血定位法失敗2例，其余28例患者可清晰觀察到標(biāo)記部位血腫形成，范圍直徑2.0～3.0 cm，1例乙狀結(jié)腸腫瘤患者較胖（BMI 27.2 kg/m2），術(shù)中未能找到標(biāo)記部位，后經(jīng)術(shù)中腸鏡定位完成手術(shù)，術(shù)后手術(shù)標(biāo)本辨識提示其系膜較為肥厚。1例橫結(jié)腸腫瘤，因分離術(shù)后黏連后無法準(zhǔn)確辨認(rèn)標(biāo)記點(diǎn)，而行術(shù)中腸鏡定位。全部病例注射點(diǎn)均無明顯炎癥反應(yīng)，術(shù)后病理均提示雙側(cè)切緣陰性。見圖1。金屬鈦夾定位失敗8例，其中4例因乙狀結(jié)腸冗長，腹部X片示金屬鈦夾標(biāo)記在右下腹，術(shù)中見乙狀結(jié)腸盤在回盲部，術(shù)中無法觸及標(biāo)記鈦夾，經(jīng)術(shù)中腸鏡判斷病變位于乙狀結(jié)腸；3例結(jié)腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤行結(jié)腸部分切除患者，因腹腔鏡下無法觸及定位點(diǎn)，術(shù)中腸鏡定位發(fā)現(xiàn)其中1例鈦夾脫落；1例為腹膜反折處的上段直腸癌，無法準(zhǔn)確確定下切緣，后均經(jīng)術(shù)中腸鏡定位準(zhǔn)確標(biāo)記下切緣后順利完成手術(shù)。自體血操作時間（10.00±1.75）min，鈦夾定位需（6.97±1.79）min，自體血定位所需時間明顯長于鈦夾定位法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但體血定位成功率（93.3%）明顯優(yōu)于鈦夾（73.3%）定位，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 自體血定位的術(shù)中顯示效果

3 討論

結(jié)直腸腫瘤的位置直接影響手術(shù)術(shù)式以及手術(shù)切口，近年來隨著腹腔鏡下結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的普遍應(yīng)用［4-5］。相比較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)缺少術(shù)者手的觸覺，無法準(zhǔn)確定位結(jié)直腸早期腫瘤或較小的病變，特別是未侵犯漿膜層的腫瘤，術(shù)中準(zhǔn)確定位較困難［6］。

隨著人們生活水平和健康意識的不斷提高，以及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，胃腸道早期病變及ESD術(shù)后追切病例明顯增多，因此術(shù)前腫瘤的準(zhǔn)確定位顯得更加重要［7］。目前常用的術(shù)前定位方法有：腸鏡進(jìn)鏡深度定位法、外源性染色劑注射法、金屬鈦夾標(biāo)記法等。因結(jié)腸鏡檢時充氣牽拉、腸管套疊、檢查者經(jīng)驗(yàn)主觀判斷等因素的影響，術(shù)前依靠結(jié)腸鏡進(jìn)鏡深度來定位的方法誤差較大［8］。外源性的染色劑、如亞甲藍(lán)、印度墨水、納米碳等使用較廣泛，但亞甲藍(lán)注射2 h就出現(xiàn)彌散，對手術(shù)開始時間要求較高，納米碳不易彌散，但價格昂貴，此外這類外源的物質(zhì)會導(dǎo)致局灶性腹膜炎等不良反應(yīng)［9］。金屬鈦夾定位較易脫落，需定位完成后立即進(jìn)行腹部平片或腹部CT掃描以提高術(shù)前鈦夾定位的準(zhǔn)確性［10］。由于鈦夾定位缺乏直視性，本資料中，有3例需行腹腔鏡下結(jié)腸部分切除患者，因術(shù)中未能準(zhǔn)確找到病灶，均行術(shù)中腸鏡定位，增加手術(shù)時間和腹腔感染的風(fēng)險。術(shù)前自體血定位，相對前幾種定位方式較為復(fù)雜，注射過程中可能增加腫瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險［11］。作者采用二點(diǎn)法在腫瘤下緣1 cm及對側(cè)緣處無腫瘤區(qū)進(jìn)行標(biāo)記定位，且穿刺時不穿透漿膜，可以有效預(yù)防因穿刺導(dǎo)致的腫瘤播散。有1例因患者肥胖，術(shù)中未能找到標(biāo)記位置，1例因既往手術(shù)造成的黏連未找到標(biāo)記點(diǎn)，其余均準(zhǔn)確找到病灶。因此，對于系膜肥厚的患者術(shù)前自體血注射針長度應(yīng)略深，或采用四點(diǎn)法在腫瘤下緣、下緣對側(cè)、上緣以及上緣對側(cè)處進(jìn)行自體血注射，可能會增加手術(shù)成功率。

鈦夾定位相對方便，鈦夾與組織間角度不可過小，以兩者相垂直最佳；避免固定鈦夾于ESD術(shù)后瘢痕面，以防鈦夾脫落，聯(lián)合腹部平片檢查，可避免鈦夾過早脫落影響定位。本資料結(jié)果提示，對于降結(jié)腸以上惡性腫瘤病灶，由于切除范圍較大，鈦夾標(biāo)記定位法成功率較高，但對于乙狀結(jié)腸和直腸上段的小病灶或行局部切除的病灶，因腸管移動度大、缺乏直視性，成功率較低。而這類患者自體血定位成功率明顯優(yōu)于鈦夾定位法。研究發(fā)現(xiàn)，3 d內(nèi)自體血與納米碳定位效果一致，但自體血定位價格低廉、操作簡單，顯色時間可持續(xù)3～5 d，對手術(shù)時間要求不高［12］。

綜上所述，術(shù)前鈦夾定位以及術(shù)前自體血定位是較好的兩種定位方式，均能滿足結(jié)直腸腫瘤的術(shù)前定位需求，兩種方法準(zhǔn)確性、安全性均較高。鈦夾定位操作方便，但其仍不能滿足腹腔鏡下肉眼觀察定位的需求，或許可以嘗試自體血多點(diǎn)注射聯(lián)合鈦夾定位的方式以確保腹腔鏡術(shù)中游離、提起直腸后可以有效、清晰地辨識病灶位置。