張健 沈振華 吳小昌

化膿性肝膿腫（Pyogenic liver abscess，PLA）是發(fā)生在肝實質的嚴重炎癥疾病，近年來發(fā)病率和病死率逐漸升高。PLA患者合并高危因素、潛在疾病、嚴重并發(fā)癥和預后較差時，住院30 d內(nèi)死亡率約10%。PLA患者中約35.3%伴糖尿?。―M）［1］。目前關于化膿性肝膿腫合并糖尿病患者的臨床特點已有部分臨床研究，但針對不同血糖控制水平患者的臨床特征、并發(fā)癥及預后相關研究較少。本文探討不同血糖控制水平的化膿性肝膿腫患者的臨床特點和預后因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2019年12月本院PLA合并糖尿病患者116例。PLA診斷標準：①臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹脹、腹痛；②血液和膿腫的病因學檢查；③通過肝臟腹部超聲（US）、計算機斷層掃描（CT）判斷肝臟膿腔的影像學證據(jù)。納入標準：①診斷符合PLA合并糖尿??；②年齡≥18歲；③DM患者符合2型糖尿病診斷標準。排除標準：①非糖尿病性相關的化膿性肝膿腫，如阿米巴、結核性肝膿腫、長期使用糖皮質激素等；②嚴重臟器功能障礙，如心功能不全、肝腎功能不全、慢性阻塞性肺病、腦血管病等。③未完成6個月隨訪或病史資料不全的患者。

1.2 方法 收集患者基本信息（年齡、性別、基礎疾病等）、臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、腹痛等）、肝膿腫情況、主要并發(fā)癥和預后等臨床資料。根據(jù)HbA1c不同水平進行分組：A組為HbA1c≤7%，B組為7%＜HbA1c≤9%，C組為HbA1c＞9.0%［2］。PLA合并糖尿病患者根據(jù)細菌培養(yǎng)情況均予以頭孢類藥物為主（三代頭孢如頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉）必要時聯(lián)合抗厭氧菌抗菌治療，根據(jù)膿腫情況行B超或CT引導下穿刺置管引流并沖洗。出院6個月內(nèi)隨訪，分析不同血糖控制水平患者短期臨床并發(fā)癥和預后情況。比較三組患者臨床基線資料、臨床特征、并發(fā)癥和短期預后等指標。根據(jù)不同血糖控制水平，將痊愈和好轉視為有效。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，多組間比較用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析糖尿病患者伴化膿性肝膿腫影響預后的單因素和多因素。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的基線資料比較 見表1。

表1 三組患者的基線資料比較

2.2 三組患者臨床特征分析 見表2。

表2 肝膿腫合并糖尿病患者的臨床特征［n（%）］

2.3 三組患者并發(fā)癥比較。見表3。

表3 三組患者并發(fā)癥比較［n（%）］

2.4 血糖控制水平與化膿性肝膿腫預后因素的相關性分析 單因素Logistic回歸分析顯示，年齡＞60歲、BMI≥24、白蛋白＜35 g/L、膿腫直徑＞8 cm和HbA1c＞7%為影響患者預后危險因素（P＜0.05）。多因素回歸分析顯示，BMI高［OR 2.339（1.471～4.277），P＜0.01］、白蛋白低［OR 3.277（1.681～5.273），P＜0.05］、HbA1c＞7%［OR 2.511（2.046～5.771），P＜0.05］是肝膿腫預后獨立危險因素。

表4 肝膿腫合并糖尿病患者預后單因素和多因素分析

3 討論

糖尿病是化膿性肝膿腫形成高危因素之一，占肝膿腫發(fā)病率的28.3%～64.2%［3-5］。糖尿病患者因長期高糖狀態(tài)，可抑制白細胞黏附、吞噬及殺菌能力，降低免疫力，另外糖尿病患者血管內(nèi)膜易破壞并發(fā)血管病變，加之血流變慢，從而阻礙白細胞移動，促使糖尿病患者易發(fā)肝膿腫［6-8］。糖尿病患者感染常較嚴重，易并發(fā)感染性休克和多器官功能障礙［9］。國內(nèi)外研究報道［10-11］，糖尿病合并肝膿腫患者的主要致病菌為肺炎克雷伯桿菌，目前已取代大腸埃希菌，且比在非糖尿病患者中更易常見，病原學檢出率達74.2%［12］。肺炎克雷伯菌屬革蘭陰性桿菌，為條件致病菌，定植于腸道和呼吸道的正常菌群。因肝臟有單核-巨噬細胞系統(tǒng)吞噬作用，故原發(fā)性肺炎克雷伯桿菌化膿性感染難易發(fā)生，研究認為這可能因糖尿病患者的血管內(nèi)膜病理性改變使其易經(jīng)血源性播散，經(jīng)過門靜脈、肝動脈或膽道直接進入肝臟。

有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者肝膿腫感染途徑通常為隱源性，其機制尚不明確［13］。膽道原為肝膿腫最常見的感染途徑之一，同時相關研究報道發(fā)現(xiàn)糖尿病與非糖尿病合并肝膿腫中經(jīng)膽道途徑感染有明顯差異［14］。在膽道各種疾患如急性膽囊炎、急性膽管炎和梗阻性黃疸時，膽道黏膜屏障功能受到損害，肺炎克雷伯菌就可逆行進入膽管即細菌易位，造成膽道系統(tǒng)感染。

關于肝膿腫治療方面，抗感染治療是首選且對多數(shù)抗生素敏感［15］。隨著現(xiàn)代影像技術發(fā)展，經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流已經(jīng)為主要治療方式［16］。早期診斷、抗生素的合理應用、強化血糖控制及時肝穿刺或手術可降低患者的病死率。本資料中，肝膿腫伴糖尿病患者常見癥狀體征有寒戰(zhàn)發(fā)熱、腹痛腹瀉、乏力和肝區(qū)疼痛等，與以往研究大致一致［17］，但血糖控制不佳患者，寒戰(zhàn)發(fā)熱、乏力癥狀更明顯。提示臨床醫(yī)師在接診患者時，發(fā)現(xiàn)有上述癥狀者密切關注腹部情況，必要時行腹部的影像學檢查。JIA等［18］研究認為，患者年齡＞65歲，有基礎疾病，臨床表現(xiàn)可能不典型，需引起臨床注意。血糖控制差患者脂代謝紊亂致血脂更高、肝功能異常更明顯，提示在治療肝膿腫關注血脂的變化，必要時降血脂治療。在并發(fā)癥方面，隨著HbAlc水平升高，患者并發(fā)肺部感染的發(fā)生率逐漸上升，但其機制尚不明確，還需進一步論證，最新個案曾報道肺炎克雷伯桿菌導致的肝膿腫并發(fā)膿毒性轉移性肺栓子，形成肺膿腫［19］，張露銘等［20］研究發(fā)現(xiàn)血糖控制欠佳可增加肺膿腫破潰致膿胸風險。

HbAlc是反映三個月平均血糖控制的指標，其水平的高低與糖尿病并發(fā)癥密切關聯(lián)，故HbAlc為影響肝膿腫預后的重要因素之一［21］。若患者血糖控制差（HbA1c≥9.9%），較易發(fā)展為膿毒癥等全身多病灶膿腫，嚴重者致敗血癥、死亡［22-23］。本資料也顯示，血糖控制差（HbA1c＞9.0%）患者其膿毒血癥發(fā)生率較高，且肺部感染的發(fā)生率隨血糖水平的升高而增加，提示在治療肝膿腫時關注患者肺部病情變化。血糖控制差的患者，深靜脈血栓發(fā)生率較高，目前研究較少見，可能與血流中炎癥介質釋放，導致血小板的異常聚集，血流緩慢和高凝狀態(tài)，均會導致血栓的形成，尤其以下肢血栓形成為主，應引起臨床重視，爭取早預防。另有研究顯示，膿腫直徑＞10 cm是細菌性肝膿腫合并敗血癥的獨立危險因素［24］。本資料顯示，年齡、體重指數(shù)、白蛋白水平、膿腫直徑和糖化血紅蛋白水平為影響預后獨立危險因素。進一步多因素分析，體重指數(shù)、白蛋白和糖化血紅蛋白水平是患者預后獨立危險因素，提示在體重指數(shù)高即肥胖患者、白蛋白水平低和糖化血紅蛋白高越患者預后較差。相對于血糖控制不佳肝膿腫患者，血糖控制好患者的平均住院日更短，并發(fā)癥較少，短期臨床預后較好。