王星

“多虧這次放了支架，才撿回一條命！”患者甲說。

“不放支架好了，還要吃一輩子藥！”患者乙說。

“做完支架，我再也沒有發(fā)生過胸痛，不錯！”患者丙說。

“放支架后，沒有一天氣順過，一直憋氣！”患者丁說。

“不行就做個心臟支架，我做完就好了！”患者戊說。

關于心臟支架，大家普遍持兩種截然相反的觀點，有人認為它是救命法寶，有人則認為它是傷人利劍。作為一種非常必要的心臟病治療措施，為什么有人說好，有人說壞呢？到底該如何客觀地評價心臟支架呢？筆者的觀點是：對于該放支架的患者，它能救命或解決心絞痛，但任何手術(shù)都有風險，這是客觀事實；對于不該放支架而放了支架的患者，當然是有害的！

下面，我來給大家具體談談有關心臟支架的問題。

心臟支架是指安放在心臟的冠狀動脈內(nèi)的血管支架，幫助起到擴張冠狀動脈、解除冠狀動脈狹窄導致的心肌缺血情況的一種治療手段。目前來說，對于絕大部分的心肌梗死，以及藥物無法控制的心絞痛，或造影顯示嚴重的冠脈狹窄，一般是需要支架治療的。

心肌梗死 心肌梗死是心臟的血管因為急性血栓堵塞，這時候必須盡快打通血管。支架是目前最靠譜的打通血管的一種方法。所以對于大部分心肌梗死患者來說，如果能放支架，還是建議放支架的。比起支架出現(xiàn)前，住院后的心肌梗死死亡率從30%降到了現(xiàn)在的低于5%?？梢?，支架救了很多心肌梗死患者的生命。

藥物無法控制的心絞痛 當心血管重度狹窄，一部分人會反復發(fā)作心絞痛，生活質(zhì)量大大降低，吃飯喝水、上廁所也會出現(xiàn)心絞痛。經(jīng)過正規(guī)的藥物治療，部分人依然會反復發(fā)作心絞痛。您說怎么辦？我們難道只能眼巴巴看著患者，給予一些心理安慰、語言支持嗎？對于這種心絞痛，其實通過支架就能解決嚴重狹窄、心肌缺血的問題，可避免再次發(fā)作心絞痛，大大提高這部分患者的生活質(zhì)量。所以，藥物無法控制的心絞痛，也得支架治療。

造影發(fā)現(xiàn)重度狹窄 也有很少一部分人沒有典型的心絞痛，但造影時發(fā)現(xiàn)冠狀動脈有嚴重的狹窄，達到80%以上，甚至超過90%。這些嚴重的心血管狹窄，即使沒有典型的心絞痛，理論上也是有缺血風險的，也要通過支架來降低心肌缺血發(fā)作以及心肌梗死的風險。

假設患者乙、患者丁等屬于上述3種情況，都是應該放支架的，那為什么患者乙放了支架后需要一輩子吃藥？患者丁放了支架后為何會整天胸悶憋氣呢？

其實，不放支架的冠心病患者，也得一輩子吃藥，且吃的藥與放支架的冠心病患者基本上一模一樣，唯一的區(qū)別是支架患者要多吃1～1.5年的氯吡格雷或替格瑞洛，以防支架內(nèi)再狹窄。所以，患者乙說“放了支架得一輩子吃藥”貌似是對的，其實是邏輯錯誤。因為吃藥和放支架沒有直接關系，吃藥的原因是患者乙得了冠心病，而不是因為醫(yī)生給他放了支架。再說了，如果不放支架，患者乙可能會因心肌梗死猝死，那么就沒有現(xiàn)在患者乙發(fā)牢騷的可能了。目前大部分的心血管疾病，包括高血壓、糖尿病，以及幾乎所有的冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）、腦梗死等都無法根治。既然無法根治，那就只能控制，控制方法包括長期堅持健康的生活方式和長期規(guī)律用藥。比如，三高不控制，動脈粥樣硬化和斑塊就會加重，心血管狹窄進而加重，就將面臨再次支架或搭橋的風險，所以要吃降三高的藥。

那患者丁放了支架后為何會整天胸悶憋氣呢？其實支架本身不會有這樣的副作用，最有可能的原因是患者丁得了心肌梗死，心肌梗死后發(fā)生了心衰，心衰后就會胸悶憋氣、呼吸困難、整天氣不夠用。再說了，如果不放支架，患者丁的心衰可能更嚴重，甚至會發(fā)生生命危險。

平時還會聽聞患者家屬向其他人傳授“經(jīng)驗”：千萬別放支架，我家老頭就是放了支架后人沒了。其實，支架導致的死亡發(fā)生率極低極低，放支架時發(fā)生生命危險，或支架后發(fā)生血栓而引發(fā)生命危險，幾乎都是疾病本身導致的。比如，發(fā)生心肌梗死通過支架搶救，可是并不是放了支架，搶救成功率就會高達100%。心肌梗死的死亡率本身就很高，即使入院后，也會有5%左右的死亡率。所以“放完支架人沒了”是因為心肌梗死的病情太重，而不是因為支架引發(fā)的副作用。

當然，支架術(shù)本身確實會有一定的風險，因為任何手術(shù)都有風險，何況這種在心臟血管上操作的手術(shù)呢？

做支架術(shù)時，有出血、血腫、造影劑過敏、血管撕裂、導絲斷裂、導管斷裂、心律失常、室顫、血栓、心肌梗死等風險。做完支架后，還有支架內(nèi)血栓、支架內(nèi)再狹窄的風險。這些都是客觀存在的，目前的醫(yī)學水平?jīng)]有辦法100%杜絕。我們只能做好各項準備，降低這些風險，而不是說我們因擔心這些風險而拒絕手術(shù)。這與有人擔心飛機失事而不敢坐飛機的道理是一樣的。

有研究者觀察了11730例穩(wěn)定性冠心病患者，其中有1317人無癥狀。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果患者沒有心絞痛癥狀而做了支架，比起那些有癥狀的心絞痛患者做支架，手術(shù)期間并發(fā)癥發(fā)生率更高，遠期死亡風險高出40%。當然，導致這一結(jié)果的原因并不僅僅是支架引起的，而是沒有心絞痛癥狀的患者，大多數(shù)年齡偏大，存在三支病變，或合并腎衰、糖尿病和心衰等。多疾病共存可能是導致這部分人群在支架術(shù)后死亡率更高的一個原因。對于這部分患者，應該先進行全面的藥物治療，用藥包括阿司匹林、他汀和抗心絞痛藥物，以對癥狀進行改善。

心臟支架本身沒有使用年限，保養(yǎng)好的可以用一輩子。但是有一部分人，支架術(shù)后會再次出現(xiàn)冠脈狹窄和堵塞，其主要原因有：患者沒有規(guī)律吃藥，比如私自停用阿司匹林或他汀藥物；患者的血壓、血糖、血脂控制不理想，低密度脂蛋白膽固醇沒有降到1.8mmol/L以下；患者沒有堅持健康的生活方式，放完支架繼續(xù)抽煙喝酒、胡吃海喝。

所以，要想延長支架的使用時間，避免冠脈再狹窄，支架術(shù)后除了按照醫(yī)囑長期規(guī)律服藥，還需要堅持健康的生活方式：戒煙戒酒、健康飲食、適當活動、不熬夜、控制體重、保持良好心態(tài)。此外，平時生活中要注意觀察大便顏色是否變黑，是否有肌肉疼痛和周身乏力等癥狀。同時在支架術(shù)后第1、3、6、12個月，以及以后每年需要復查血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂四項、肌酸激酶，以免出現(xiàn)藥物不良反應；同時監(jiān)測好血脂、血糖、血壓、心率。

總之，做支架的目的是改善嚴重的心血管狹窄，搶救生命，而不是治愈冠心病等疾病本身。有人將支架理解為“治標不治本”也沒錯，但如果心肌梗死時不治標，連命都沒有了，又何來的“本”之說呢？