楊興智

近年來(lái)，我國(guó)人口出生率逐年走低，其中有些人是不愿生，而有些人是想生卻生不了，這主要是因?yàn)椴辉胁挥?jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，已婚夫婦不孕不育發(fā)病率約為15%，患者達(dá)5000萬(wàn)，發(fā)病原因多而復(fù)雜，其中單獨(dú)男性因素約占20%～30%。

夫婦同居1年以上，未采取避孕措施，由于男方的因素而造成女方不孕的情況，稱男性不育癥，是由多種疾病和因素造成的結(jié)果。通常根據(jù)疾病和因素干擾或影響生殖環(huán)節(jié)的不同，分為睪丸前的因素、睪丸的因素以及睪丸后的因素，對(duì)于病因不明的稱為特發(fā)性男性不育癥。

1.睪丸前的因素：該類(lèi)患者生育功能的損害主要系下丘腦、垂體等疾病的因素導(dǎo)致，臨床上常見(jiàn)的疾病如卡爾曼氏綜合征，病變部位在下丘腦伴嗅覺(jué)障礙或減退，由于下丘腦促性腺激素釋放激素分泌障礙，導(dǎo)致促性腺激素分泌減少而繼發(fā)性腺功能減退，從而導(dǎo)致男性出現(xiàn)小睪丸、小陰莖，精液量少甚至無(wú)精子癥。其他的疾病還包括黃體生成素（LH）缺乏癥、卵泡刺激素（FSH）缺乏癥、垂體功能不足、高泌乳素血癥等。

2.睪丸的因素：遺傳學(xué)異常是臨床上導(dǎo)致男性不育的重要因素，如染色體核型的異常、Y染色體微缺失、基因突變異常以及精子染色質(zhì)異常等。臨床上常見(jiàn)的克氏綜合征就屬于此類(lèi)，其染色體核型為47XXY，患者通常身材高大，睪丸體積小，F(xiàn)SH和LH明顯升高，伴生精障礙。其他的睪丸因素還包括先天性隱睪、睪丸的損傷及炎癥以及精索靜脈曲張。

3.睪丸后的因素：可分為梗阻因素、性功能相關(guān)因素以及精子成熟相關(guān)因素。其中梗阻因素包括附睪的梗阻、輸精管的梗阻或缺如及射精管梗阻，常見(jiàn)的如附睪炎造成的附睪梗阻，輸精管結(jié)扎術(shù)以及小兒疝修補(bǔ)術(shù)造成的輸精管梗阻；性功能相關(guān)的疾病包括男性勃起功能障礙、不射精、逆行射精等情況；精子成熟度相關(guān)的如纖毛不動(dòng)綜合征等。

當(dāng)性生活一年未采取避孕措施而女方無(wú)法受孕時(shí)，夫妻雙方都應(yīng)到醫(yī)院接受相關(guān)檢查。對(duì)于男性，通常會(huì)先進(jìn)行一個(gè)專(zhuān)科查體，看看其睪丸的大小，輸精管、附睪是否正常，睪丸里面有無(wú)微石癥，或者有無(wú)附睪囊腫等疾病。同時(shí)需要測(cè)一下激素水平，判斷FSH、LH以及睪酮水平是否正常，影像學(xué)檢查包括陰囊超聲等。

最直接的評(píng)價(jià)方法就是做精液常規(guī)檢查。一般要求男性禁欲3～7天，通過(guò)手淫的方式排精然后分析，看看精液量有無(wú)達(dá)到1.5ml，精子的濃度有無(wú)達(dá)到1500萬(wàn)/ml，精子的總活力有無(wú)達(dá)到40%，向前運(yùn)動(dòng)是否超過(guò)32%，精子的存活率有無(wú)達(dá)到58%，精液的液化是否正常（比如說(shuō)不完全液化或者說(shuō)不液化）。同時(shí)要看一看精子的形態(tài)，按照世界衛(wèi)生組織第五版的標(biāo)準(zhǔn)，正常精子的形態(tài)要超過(guò)4%，如果低于這個(gè)值，就屬于畸形精子增多癥。通過(guò)這一系列的評(píng)估，我們就可以初步地判斷這個(gè)男性的生育能力了。

影響男性生育力的常見(jiàn)因素包括以下幾個(gè)方面：

1.不良的生活習(xí)慣，如抽煙、飲酒、熬夜、穿緊身褲、頻繁蒸桑拿等對(duì)男性生育能力均有影響，長(zhǎng)期的久坐、缺乏運(yùn)動(dòng)等也會(huì)影響男性的生育能力。

2.不良的環(huán)境因素，如長(zhǎng)期暴露在有毒的裝飾材料和油漆涂料、甲醛、汽車(chē)廢氣、電磁波、高溫等環(huán)境。此外，射線，各種塑料器皿、快速增肥的動(dòng)物飼料、化學(xué)稀釋劑等70余種內(nèi)分泌干擾物在環(huán)境中產(chǎn)生的類(lèi)雌激素成分，和常見(jiàn)的重金屬物質(zhì)以及殺蟲(chóng)劑、除草劑等均會(huì)影響男性生育能力。

3.藥物因素，如臨床上常見(jiàn)的化療藥、利尿劑、激素藥物，以及治療消化道潰瘍的西咪替丁、抗高血壓的鈣離子拮抗劑均可影響精子的數(shù)量及活力。

此外，夫妻因素也是影響男性生育力重要原因：

1.在夫婦之間，生育力強(qiáng)的一方可以彌補(bǔ)生育力弱的一方。因此，精液參數(shù)異常并不代表一定無(wú)法生育。

2.女方的年齡因素也是影響生育的重要因素。當(dāng)女方大于34歲時(shí)，嘗試妊娠6個(gè)月未果就可以進(jìn)行檢查和治療。因?yàn)?5歲、38歲和40歲女性的生育能力分別是25歲女性生育力的50%、25%和5%。

3.性生活的時(shí)機(jī)、頻率、是否存在性功能障礙都將影響受孕。性交時(shí)間應(yīng)該選擇在排卵期間，但不應(yīng)僅限于預(yù)測(cè)排卵當(dāng)天。非排卵期間也應(yīng)有適當(dāng)頻率的性生活。

4.自然不育的時(shí)間對(duì)于預(yù)測(cè)其未來(lái)生育能力是重要的。那些不育病史不到3年的不育夫婦，有較好的自然受孕機(jī)會(huì)。如果自然不育時(shí)間越長(zhǎng)，存在的問(wèn)題越嚴(yán)重。

男性不育癥的治療較為復(fù)雜，根據(jù)不同病因，我們將其治療分為藥物治療、手術(shù)治療以及輔助生殖技術(shù)。

1.藥物治療：藥物治療適合少精子癥、弱精子癥、畸形精子癥以及同時(shí)存在上述幾種情況的患者，同時(shí)也適合擬行輔助生殖助孕的患者。藥物治療包括抗氧化治療（如維生素E軟膠囊）、改善細(xì)胞能量代謝的治療（如左卡尼汀）以及改善全身和生殖系統(tǒng)微環(huán)境的治療（如胰激肽原酶）。

病因治療主要針對(duì)男性不育病因明確或影響男性生育的高危因素進(jìn)行針對(duì)性的藥物治療。包括針對(duì)附屬性腺感染的抗感染治療、激素水平紊亂的內(nèi)分泌治療、先天性腎上腺皮質(zhì)增生帶來(lái)的男性不育的免疫抑制劑治療、高泌乳素血癥的多巴胺受體激動(dòng)劑治療以及甲狀腺功能減退的甲狀腺補(bǔ)充治療等。

中醫(yī)藥治療男性不育癥有著悠久的歷史，對(duì)于特發(fā)性不育癥，在現(xiàn)階段中醫(yī)藥治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可以以中醫(yī)藥為主進(jìn)行治療；對(duì)于因精索靜脈曲張、性腺功能低下、性功能障礙、免疫因素、全身和系統(tǒng)性疾病等其他因素導(dǎo)致的不育癥，可以用中醫(yī)藥輔助治療。

2.手術(shù)治療：包括精索靜脈曲張、附睪梗阻、輸精管梗阻、射精管梗阻等疾病的手術(shù)干預(yù)，目前臨床上開(kāi)展的手術(shù)有顯微鏡下的精索靜脈結(jié)扎術(shù)、顯微附睪輸精管吻合術(shù)、顯微輸精管吻合術(shù)以及精囊鏡技術(shù)、經(jīng)尿道射精管開(kāi)口切開(kāi)術(shù)等。對(duì)于睪丸本身因素造成的無(wú)精子癥，采取顯微睪丸取精術(shù)也能為部分家庭帶來(lái)生育的希望。

3.輔助生殖：輔助生殖技術(shù)是指運(yùn)用各種醫(yī)療措施，使患者受孕方法的統(tǒng)稱，包括了人工授精、試管嬰兒和供精輔助生育。