楊靜 趙黎明 王月波 謝陳 鐘建勇

(1.彭州市人民醫(yī)院放射科，四川 成都 611930；2.四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610000)

孤立性肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑未超過(guò)3 cm的單發(fā)的由肺實(shí)質(zhì)包繞的類圓形病灶，病灶形成初期，患者自覺無(wú)明顯嚴(yán)重癥狀，僅表現(xiàn)為體溫升高、咳嗽咳痰等呼吸道感染癥狀，不易引起臨床重視，當(dāng)疾病進(jìn)展至癌病灶時(shí)，此時(shí)患者的預(yù)后往往難達(dá)預(yù)期[1-2]。孤立性肺結(jié)節(jié)的病灶形態(tài)學(xué)改變一直是臨床研究重點(diǎn)，且臨床相關(guān)影像學(xué)研究雖有涉及，但結(jié)論尚未統(tǒng)一，故孤立性肺結(jié)節(jié)早期診斷及鑒別對(duì)指導(dǎo)臨床治療，改善患者預(yù)后尤為關(guān)鍵。多層CT通過(guò)對(duì)局部血液灌注進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)的測(cè)量，為臨床提供更加直觀的病灶信息，為疾病的診斷提供科學(xué)參考[3-4]。但孤立性肺結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)改變是三維方向的，單純依賴橫斷面掃描圖像評(píng)估局限性較大，而三維重建圖像可幫助檢查者多方位、多角度地了解病灶部位、組織形態(tài)等，對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有積極意義[5-6]。本研究將重點(diǎn)分析多層CT容積掃描聯(lián)合三維重建技術(shù)在孤立性肺結(jié)節(jié)定性鑒別中的應(yīng)用，旨在為臨床疾病診斷、治療提供科學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年6月～2021年6月彭州市人民醫(yī)院收治的180例孤立性肺結(jié)節(jié)患者的基線資料，其中男性108例，女性72例；年齡35～62歲，平均(48.52±2.15)歲；體重指數(shù)19.25～25.12 kg/m2，平均(22.19±0.56)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孤立性肺結(jié)節(jié)均經(jīng)影像學(xué)檢查確診肺部占位性病變。②臨床病理組織檢查結(jié)果保存完善。③均行多層CT容積掃描與三維重建技術(shù)檢查，且影像學(xué)資料保存完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非初次發(fā)病。②入組前接受放化療等治療手段。③存在肺部及其他部位惡病質(zhì)者。

1.2 方法

1.2.1 多層CT容積掃描 ①檢查方法 采用Definition AS西門子64排螺旋CT機(jī)，患者仰臥位，頭先進(jìn)，胸骨角為定位中心，先行胸部掃描，參數(shù)設(shè)置：球管電壓：150kV，電流200 mA，層厚與層距均為5 mm，重建層厚1 mm。在多層CT灌注掃描中，使用高壓注射器從肘前靜脈注入80～100 mL的碘普羅胺，濃度300 mgl/mL，速率3.0 mL/s，層厚64×0.625 mm，管電壓120 kV，X線球管速度0.8 s/r，矩陣512×512。②圖像分析：圖像傳入GE工作站處理，所有圖像均由2位影像科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師盲閱片，明確感興趣區(qū)域，避開灶內(nèi)鈣化、空洞及臨近血管，計(jì)算病變部位增強(qiáng)峰值、灌注峰值時(shí)間、血容量、表面通透性等參數(shù)。所有數(shù)據(jù)均測(cè)量3次取其平均值。

1.2.2 三維重建 ①檢測(cè)方法：采用Definition AS西門子64排螺旋CT，掃描范圍：胸廓入口至肋間角水平，參數(shù)設(shè)置：重建層厚1.0 mm，重疊30%，標(biāo)準(zhǔn)算法。將圖像傳輸至CT工作站，行多平面重建、表面投影顯示、感興趣體積法三維重建。②孤立性肺結(jié)節(jié)定性評(píng)估方法：通過(guò)病灶形態(tài)特征評(píng)估。主要診斷征象：毛刺征、分葉征；次要征象：血管集束征、支氣管氣相、胸膜牽拉征、空炮征。惡性孤立性肺結(jié)節(jié)：2個(gè)主要征象聯(lián)合任意一個(gè)次要征象或者一個(gè)主要征象聯(lián)合2個(gè)及其以上次要征象。反之則為良性孤立性肺結(jié)節(jié)。

2 結(jié)果

2.1 孤立性肺結(jié)節(jié)病理結(jié)果 180例孤立性肺結(jié)節(jié)患者經(jīng)病理組織確診為良性142例，占比78.89%，惡性孤立性肺結(jié)節(jié)38例，占比21.11%，見圖1。

圖1 左肺下葉背段結(jié)節(jié)病理圖(40×)Figure 1 Pathology of nodules in the dorsal segment of the lower lobe of the left lung

2.2 兩組多層CT容積掃描參數(shù)分析 與良性組相比，惡性組患者血容量、增強(qiáng)峰值、表面通透性水平較高，灌注峰值時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組多層CT容積掃描參數(shù)分析Table 1 Analysis of two sets of multi-slice CT volume scan parameters

2.3 多層CT容積掃描參數(shù)預(yù)測(cè)孤立性肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的效能分析 將多層CT容積掃描參數(shù)水平作為檢驗(yàn)變量，將孤立性肺結(jié)節(jié)性質(zhì)作為狀態(tài)變量(1=惡性，0=良性)，繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，多層CT容積掃描參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)孤立性肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的AUC均>0.8，均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，見表2。將最佳閾值作為定性診斷的截?cái)嘀?，多層CT容積掃描診斷良性孤立性肺結(jié)節(jié)145例，良性檢出率80.56%(145/180)，惡性孤立性肺結(jié)節(jié)35例，惡性檢出率19.44%(35/180)，將病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，多層CT容積掃描在孤立性肺結(jié)節(jié)定性診斷中的K值為0.811(P<0.001)。見圖2～4。

圖2 灌注峰值時(shí)間預(yù)測(cè)孤立性肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的ROC曲線圖Figure 2 ROC curve for predicting the nature of solitary pulmonary nodule by peak perfusion time

表2 多層CT容積掃描參數(shù)預(yù)測(cè)孤立性肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的效能分析Table 2 Efficacy analysis of multi-slice CT volume scan parameters in predicting the properties of solitary pulmonary nodules

2.4 三維重建在孤立性肺結(jié)節(jié)診斷中的效能分析 入組180例孤立性肺結(jié)節(jié)患者經(jīng)三維重建技術(shù)檢測(cè)，其中診斷良性孤立性肺結(jié)節(jié)患者144例，檢出率80.00%(144/180)，惡性檢出36例，占比20.00%(36/180)，三維重建在孤立性肺結(jié)節(jié)患者中診斷中的敏感度71.05%(27/38)、特異度93.66%(133/142)。將病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，多層CT容積掃描在孤立性肺結(jié)節(jié)定性診斷中的K值為0.660(P<0.001)。

2.5 多層CT容積掃描聯(lián)合三維重建技術(shù)診斷孤立性肺結(jié)節(jié)定性診斷的效能分析 聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，其中任何一項(xiàng)檢測(cè)方法為陽(yáng)性即判定聯(lián)合診斷為陽(yáng)性，180例孤立性肺結(jié)節(jié)患者經(jīng)聯(lián)合診斷檢測(cè)時(shí)，其中惡性孤立性肺結(jié)節(jié)檢出30例，檢出率16.67%(30/180)，良性檢出150例，檢出率83.33%(150/180)，敏感度92.11%(35/38)，特異度98.59%(140/142)，將病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，多層CT容積掃描聯(lián)合三維重建技術(shù)在孤立性肺結(jié)節(jié)定性診斷中的K值為0.819(P<0.001)。

圖3 血容量、增強(qiáng)峰值、表面通透性及聯(lián)合預(yù)測(cè)孤立性肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的ROC曲線圖Figure 3 ROC curve for predicting the nature of solitary pulmonary nod-ule by blood volume,peak enhancement,and surface permeabili-ty

圖4 左肺下葉背段結(jié)節(jié)多層CT容積掃描圖Figure 4 Multi slice CT volume scan of nodules in the dorsal segment of the lower lobe of the left lung注：A.左肺下葉背段結(jié)節(jié)-冠狀位；B.左肺下葉背段結(jié)節(jié)-矢狀位；C.左肺下葉背段結(jié)節(jié)-軸位

3 討論

孤立性肺結(jié)節(jié)病灶形態(tài)類似于圓形，且體積較小，影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性表現(xiàn)，給臨床定性診斷帶來(lái)較大的診斷難度，延誤治療，影響預(yù)后，故探尋科學(xué)、精確的影像學(xué)檢查方法對(duì)幫助臨床診斷，改善患者預(yù)后尤為關(guān)鍵[7-8]。

CT具備良好的空間分辨率，在顯示孤立性肺結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)方面優(yōu)勢(shì)明顯，但因孤立性肺結(jié)節(jié)病因復(fù)雜，且良惡性病灶之間差異不明顯，CT影像學(xué)表現(xiàn)容隱出現(xiàn)重疊現(xiàn)象，給影像學(xué)檢查帶來(lái)一定難度[9]。CT灌注成像工作原理是通過(guò)將對(duì)比劑注入肘靜脈，實(shí)現(xiàn)CT增強(qiáng)，可實(shí)現(xiàn)連續(xù)、動(dòng)態(tài)掃描觀察微血管分布及灌注情況的目標(biāo)，具有顯著的臨床檢查優(yōu)勢(shì)[10-11]：①利于檢出射束硬化偽影，幫助受檢者觀察感興趣區(qū)域中對(duì)比劑濃度變化，繼而間接反應(yīng)器官灌注量。②多層CT容積掃描屬于多參數(shù)功能成像，為臨床醫(yī)師提供全面的功能與解剖信息。③圖像質(zhì)量清晰、穩(wěn)定、信噪比低、分辨率高、掃描速度快等優(yōu)勢(shì)。但CT軸位掃描只可通過(guò)計(jì)算層厚、層數(shù)了解孤立性肺結(jié)節(jié)高度，但無(wú)法顯示周圍血管，在評(píng)估病灶與周圍血管之間的關(guān)系方面欠佳。血容量主要反應(yīng)的是某區(qū)域內(nèi)血管中血液總和，受毛細(xì)血管數(shù)量及血管直徑影響較大；灌注峰值時(shí)間反應(yīng)的是造影劑在局部的擴(kuò)散速度，與靶病灶的血管結(jié)構(gòu)密切相關(guān)；增強(qiáng)峰值主要反應(yīng)掃描時(shí)間內(nèi)感興趣區(qū)域CT值變化范圍，受微血管數(shù)量及局部病灶惡化程度相關(guān)；表面通透性主要反應(yīng)局部微血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性與細(xì)胞壁的通透性[12-13]。本研究結(jié)果顯示，與良性組相比，惡性組患者血容量、增強(qiáng)峰值、表面通透性水平較高，灌注峰值時(shí)間較短，分析其原因?yàn)閻盒怨铝⑿苑谓Y(jié)節(jié)血管不成熟，基底膜缺失、不完整，造成血流易擴(kuò)散至病變中，導(dǎo)致造影劑一定時(shí)間內(nèi)增多明顯，而良性孤立性肺結(jié)節(jié)血管基底膜完整，表面通透性水平較低；惡性孤立性肺結(jié)節(jié)因病灶性質(zhì)導(dǎo)致支氣管動(dòng)脈彎曲，微血管與支氣管數(shù)量增加，引起通透性增加[14]。

三維重建技術(shù)是將傳統(tǒng)的二維成像轉(zhuǎn)變?yōu)槿S立體成像，可完整展現(xiàn)病灶的三維形態(tài)及病灶與周邊鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可幫助檢查者充分觀察，了解病灶信息。毛刺征、分葉征是孤立性肺結(jié)節(jié)三維重建主要診斷征象，其中毛刺征主要是因病灶浸潤(rùn)周邊淋巴管、氣管的血管鞘等，影像學(xué)表現(xiàn)為自病灶邊緣向肺野周圍呈放射狀銳利筆直伸展的長(zhǎng)短不規(guī)則的線條狀；分葉征是病灶惡化的早期征象，病灶內(nèi)各細(xì)胞生長(zhǎng)速度不均，諸多惡性病灶呈深分葉，且分葉越深，惡性病灶越嚴(yán)重[15]。血管集束征、支氣管氣相、胸膜牽拉征、空泡征是孤立性肺結(jié)節(jié)次要征象，其中血管集束征是因血管向病灶中心移位、聚集，對(duì)病灶周邊組織形成牽拉，改變血管走向[16-17]。本研究結(jié)果顯示入組180例孤立性肺結(jié)節(jié)患者經(jīng)三維重建技術(shù)檢測(cè)，其中診斷良性孤立性肺結(jié)節(jié)檢出率88.89%，惡性檢出率20.00%，將病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，敏感度71.05%、特異度93.66%。表明三維重建技術(shù)在孤立性肺結(jié)節(jié)診斷中有一定的價(jià)值。

本研究結(jié)果還顯示，180例孤立性肺結(jié)節(jié)患者經(jīng)聯(lián)合診斷檢測(cè)時(shí)惡性孤立性肺結(jié)節(jié)檢出率20.56%，良性檢出率79.44%，將病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，多層CT容積掃描聯(lián)合三維重建技術(shù)在孤立性肺結(jié)節(jié)定性診斷中的K值為0.819，較兩種影像學(xué)檢查單獨(dú)檢查時(shí)的K值高。表明針對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的定性診斷，多層CT容積掃描與三維重建技術(shù)二者聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值最為理想，可顯著提高與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性。分析原因：多層CT容積掃描可擴(kuò)大掃描范圍，減少容積效應(yīng)，避免層漏，提高縱軸分辨率，清晰顯示病灶；三維重建利于展現(xiàn)病灶立體形態(tài)，實(shí)現(xiàn)三維空間關(guān)系，利于觀察病灶形態(tài)；多平面重建利于觀察孤立性肺結(jié)節(jié)與周邊組織關(guān)系，幫助檢查者明確支氣管形態(tài)與氣道內(nèi)的情況[18-19]。但本研究納入的樣本數(shù)量較少，且良惡性病例樣本差距相對(duì)較大，故研究結(jié)論存在偏倚性，研究結(jié)論的可信度還需在未來(lái)開展大樣本的前瞻性深入研究加以驗(yàn)證，旨在為孤立性肺結(jié)節(jié)的后期治療提供科學(xué)的參考依據(jù)。

4 結(jié)論

針對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)患者實(shí)施多層CT容積掃描與三維重建技術(shù)檢測(cè)，對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)定性診斷具有重要意義，且以二者聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值最為理想。