王成 段玉松 葉盎然 李雪蓮 劉怡汐

(綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心兒科，四川 綿陽(yáng) 621000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是早產(chǎn)兒常見(jiàn)合并癥，發(fā)病與肺表面活性劑(Pulmonary surfactant，PS)缺乏及肺發(fā)育不成熟相關(guān)，外源性PS聯(lián)合機(jī)械通氣為目前主要治療方案，能在一定程度上改善患兒通氣、糾正低氧血癥及高碳酸血癥[1]。壓力控制+同步間歇性指令通氣(Pressure control+Synchronized intermittent mandatory ventilation，PCV+SIMV)為目前臨床常用于NRDS治療的機(jī)械通氣模式，但正壓機(jī)械通氣的氣壓損傷也能引起患兒肺損傷，影響療效[2]。容量目標(biāo)壓力控制+同步間歇性指令通氣(Volume target pressure control+Synchronized intermittent mandatory ventilation，VTPC+SIMV)則結(jié)合PCV、容量控制及SIMV通氣，呼吸機(jī)可自動(dòng)連續(xù)監(jiān)測(cè)胸廓/肺順應(yīng)性和容積/壓力關(guān)系，以反饋調(diào)節(jié)下次通氣的壓力水平，盡可能降低氣道壓力，減輕氣壓損傷[3]。有報(bào)道[4]稱，VTPC+SIMV機(jī)械通氣模式對(duì)NRDS治療效果較好，但國(guó)內(nèi)報(bào)道不多?；诖?，本研究回顧性分析我院行機(jī)械通氣治療的86例NRDS患兒臨床資料，旨在評(píng)估VTPC+SIMV應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年2月～2019年12月我院行機(jī)械通氣治療的86例NRDS患兒臨床資料，其中45例經(jīng)VTPC+SIMV模式通氣治療(VTPC組)，41例經(jīng)PCV+SIMV模式通氣治療(PCV組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《新生兒呼吸窘迫綜合征的管理——?dú)W洲共識(shí)指南2010版》[5]中NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)；出生后24 h內(nèi)發(fā)病；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：人為因素不配合診療；合并先天性呼吸道畸形、復(fù)雜先天性心臟??；伴宮內(nèi)感染性肺炎、胎糞吸入綜合征、濕肺。

1.2 方法 兩組患兒均在出生后4 h內(nèi)入院行經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，呼吸機(jī)采用英國(guó)SLE公司生產(chǎn)的嬰幼兒呼吸機(jī)(型號(hào)：SLE5000)。VTPC組經(jīng)VTPC+SIMV模式通氣：設(shè)置參數(shù)潮氣量5～8 mL/kg，呼氣末壓力(PEEP)5～8 cmH2O，吸氣時(shí)間0.30～0.35 s，呼吸頻率40～55次/min，吸入氧體積分?jǐn)?shù)(FiO2)25%～80%，壓力限制為2.94 cmH2O。PCV組則予以PCV+SIMV模式通氣：FiO225%～80%，氣道峰壓(PIP)15～25 cmH2O，PEEP 5～8 cmH2O，吸氣時(shí)間0.35～0.45 s。兩組按照上述參數(shù)隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保證血氧分壓為50～70 mmHg，二氧化碳分壓為40～60 mmHg，血氧飽和度>85%，血?dú)鈖H值>7.25。PS使用方法：在出生后4 h內(nèi)氣管插管給予豬肺磷脂注射液(生產(chǎn)企業(yè)：意大利凱西制藥，規(guī)格：240 mg/3 mL，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140849)120 mg/kg，經(jīng)氣管插管注入，必要時(shí)間隔6～12 h重復(fù)給藥1次，給藥總劑量≤300～400 mg/kg。撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：在FiO2≤40%、PIP≤15～20 cmH2O、PEEP≤2 cmH2O且動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)正常時(shí)撤機(jī)，改為鼻導(dǎo)管吸氧，撤機(jī)48 h無(wú)需重新插管為脫機(jī)成功。

1.3 觀察指標(biāo) ①PS使用情況及機(jī)械通氣時(shí)間、機(jī)械通氣后吸氧時(shí)間、住院時(shí)間。②機(jī)械通氣前及通氣6 h后血?dú)夥治鲋笜?biāo)：采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x(丹麥雷杜公司，型號(hào)：ABL90 FLEX)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓(Arterial partial pressure of blood oxygen，PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(Arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)。③機(jī)械通氣6、24 h后呼吸力學(xué)指標(biāo)：在行機(jī)械通氣時(shí)，利用嬰幼兒呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Pulmonary dynamic compliance，Crs)、肺泡動(dòng)脈氧分壓差(Alveolar artery partial pressure difference，PA-aO2)、呼吸指數(shù)(Respiratory index，RI)。④機(jī)械通氣6 h后血?dú)夥治鲋笜?biāo)與呼吸力學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、腦室出血、腦室周圍白質(zhì)軟化、支氣管肺發(fā)育不良及氣胸、肺氣腫等并發(fā)癥發(fā)生情況，支氣管肺發(fā)育不良在糾正胎齡36周時(shí)經(jīng)肺部X線診斷，腦室周圍白質(zhì)軟化在糾正胎齡40周時(shí)經(jīng)頭顱磁共振診斷。所有患兒隨訪至治療后6個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 VTPC組男性28例，女性17例；胎齡(31.69±1.86)周；出生體重(1.70±0.52)kg；胸部X線RDS分級(jí)Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)29例，Ⅳ級(jí)14例。PCV組男性23例，女性18例；胎齡(31.96±1.82)周；出生體重(1.81±0.54)kg；胸部X線RDS分級(jí)Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)27例，Ⅳ級(jí)10例。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組PS使用情況及機(jī)械通氣時(shí)間、機(jī)械通氣后吸氧時(shí)間、住院時(shí)間比較 VTPC組PS使用次數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、機(jī)械通氣后吸氧時(shí)間、住院時(shí)間均低于PCV組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組PS使用情況及機(jī)械通氣時(shí)間、機(jī)械通氣后吸氧時(shí)間、住院時(shí)間比較Table 1 Comparison of PS usage，mechanical ventilation time，oxygen inhalation time and hospitalization time between the two groups

2.3 機(jī)械通氣前后血?dú)夥治鲋笜?biāo) 機(jī)械通氣6 h后，兩組PaO2較通氣前升高，且VTPC組高于PCV組(均P<0.05)；PaCO2則較通氣前降低，且VTPC組低于PCV組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組機(jī)械通氣前后PaO2、PaCO2比較Table 2 Comparison of PaO2 and PaCO2 before and after mechanical ventilation

2.4 兩組機(jī)械通氣后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 機(jī)械通氣24 h后，兩組Crs較機(jī)械通氣6 h后升高，PA-aO2、RI則較機(jī)械通氣6 h后降低(均P<0.05)；且機(jī)械通氣6、24 h后，VTPC組Crs高于PCV組，PA-aO2、RI低于PCV組(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組機(jī)械通氣后Crs、PA-aO2、RI比較Table 3 Comparison of CRS，PA-aO2 and RI between the two groups after mechanical ventilation

2.5 機(jī)械通氣6 h后血?dú)夥治鲋笜?biāo)與呼吸力學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣6 h后PaO2與Crs呈正相關(guān)(P<0.05)，與PA-aO2、RI呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；PaCO2與Crs呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與PA-aO2、RI呈正相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 VTPC組并發(fā)癥總發(fā)生率低于PCV組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

指標(biāo)CrsPA-aO2RIPaO20.398①-0.351①-0.447①PaCO2-0.405①0.366①0.457①

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(×10-2)]Table 5 Comparison of the occurrence of complications between the two groups

3 討論

SIMV通氣時(shí)呼吸機(jī)通過(guò)在短時(shí)間內(nèi)感知患兒自主呼吸產(chǎn)生的壓力及氣流變化而提供通氣氣流，但在PCV模式下為獲得理想的潮氣量，需頻繁調(diào)整吸氣壓力，易造成氣壓損傷[6]。VTPC模式則能通過(guò)呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)胸廓/肺順應(yīng)性和容積/壓力，并利用智能控制系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，為患兒提供穩(wěn)定潮氣量的同時(shí)，減小氣壓損傷[7]。Bahattin等[8]也指出，VTPC模式下自主呼吸與機(jī)械通氣協(xié)調(diào)性較好，潮氣量穩(wěn)定，可保證呼吸驅(qū)動(dòng)力不穩(wěn)定的患兒安全通氣。本研究也發(fā)現(xiàn)，兩組機(jī)械通氣后血?dú)夥治鲋笜?biāo)(PaO2、PaCO2)均較通氣前改善，且VTPC組改善幅度大于PCV組(P<0.05)。說(shuō)明VTPC+SIMV模式下可為患兒提供更有效的機(jī)械通氣療效，與上述報(bào)道結(jié)果一致。

PS不足導(dǎo)致廣泛性肺泡萎陷、肺順應(yīng)性降低，引起肺氣體交換功能障礙，為NRDS發(fā)病的重要機(jī)制[9]。因此，檢測(cè)機(jī)械通氣過(guò)程中肺順應(yīng)性等呼吸力學(xué)指標(biāo)，對(duì)評(píng)估患兒病情亦非常重要[10]。本研究中，兩組機(jī)械通氣24 h后Crs均較通氣6 h后升高，且VTPC組機(jī)械通氣6、24 h后Crs均高于PCV組，提示VTPC+SIMV模式對(duì)NRDS患兒肺順應(yīng)性改善效果更佳。究其原因可能與VTPC+SIMV模式利用智能系統(tǒng)可根據(jù)患兒自主呼吸肺順應(yīng)性設(shè)置合適的支持壓力，避免PCV+SIMV模式下較大氣壓引起的呼吸肌擴(kuò)張抑制和肺損傷，而促進(jìn)患兒肺順應(yīng)性轉(zhuǎn)歸有關(guān)[11]。PA-aO2反映肺內(nèi)氣體交換效能，在肺泡通氣/血流失調(diào)及解剖分流、彌散障礙增加時(shí)，PA-aO2可顯著升高[12]；RI則能反映患兒客觀、實(shí)際的氧合狀態(tài)，不受呼吸狀態(tài)及FiO2影響，RI值越大提示肺通氣及氣體交換功能障礙越嚴(yán)重，臨床常以RI>2作為插管機(jī)械通氣治療的指征之一[13]。VTPC組機(jī)械通氣6、24 h后PA-aO2、RI低于PCV組，也說(shuō)明VTPC組機(jī)械通氣后患兒肺通氣、氣體交換功能得到有效改善?？紤]該結(jié)果與VTPC+SIMV模式下呼吸機(jī)能自動(dòng)連續(xù)監(jiān)測(cè)胸廓、肺順應(yīng)性及容積、壓力關(guān)系，反饋合適的吸氣壓力水平，達(dá)到肺保護(hù)性通氣目的，而促進(jìn)NRDS患兒自主呼吸能力轉(zhuǎn)歸有關(guān)[14-15]。本研究結(jié)果還顯示，機(jī)械通氣6 h后血?dú)夥治鲋笜?biāo)與呼吸力學(xué)指標(biāo)具有相關(guān)性。說(shuō)明機(jī)械通氣后患兒血?dú)夥治龅母淖兣c呼吸力學(xué)的變化密切相關(guān)，可能原因是患兒肺通氣、氣體交換功能的改善與低氧血癥、碳酸血癥的減輕相互影響[16]。本研究中，VTPC組機(jī)械通氣后血?dú)夥治鲋笜?biāo)與呼吸力學(xué)指標(biāo)改善幅度均大于PCV組，也表明VTPC+SIMV模式的機(jī)械通氣效果更好。

據(jù)文獻(xiàn)[17]報(bào)道，PS給藥期間可造成患兒短暫腦血管自主調(diào)節(jié)功能損害，加重腦血管負(fù)荷。因此，盡快糾正NRDS患兒肺功能，減少PS重復(fù)給藥次數(shù)，也是臨床治療的目標(biāo)。本研究中，VTPC組PS使用次數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、機(jī)械通氣后吸氧時(shí)間、住院時(shí)間均低于PCV組，說(shuō)明VTPC+SIMV模式可發(fā)揮良好機(jī)械通氣療效，使患兒盡快脫機(jī)，并減少PS重復(fù)給藥次數(shù)，降低機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，本研究還發(fā)現(xiàn)，VTPC組并發(fā)癥總發(fā)生率低于PCV組，提示VTPC+SIMV模式能通過(guò)降低氣壓損傷、減少PS重復(fù)給藥次數(shù)等方式，提高機(jī)械通氣安全性。然而，VTPC+SIMV模式作為新型機(jī)械通氣模式，相關(guān)報(bào)道不多，機(jī)械通氣效果結(jié)論不一。有研究[18]指出，VTPC+SIMV模式并不能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，僅能減少碳酸血癥的發(fā)生率，對(duì)并發(fā)癥也無(wú)明顯影響。Kim等[19]研究發(fā)現(xiàn)，VTPC+SIMV模式可改善患兒肺部超聲評(píng)分，對(duì)患兒肺部發(fā)育更有利。本研究?jī)H發(fā)現(xiàn)VTPC組支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率略低于PCV組，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未能得到上述結(jié)論，可能是受單中心小樣本研究的影響，導(dǎo)致檢驗(yàn)效能偏低。另外，外國(guó)學(xué)者[20-21]提出，在理論上VTPC+SIMV模式更通過(guò)減少PS重復(fù)給藥次數(shù)而減輕患兒腦血管損傷，對(duì)患兒中樞神經(jīng)發(fā)育更有利。然而，目前尚未得到臨床實(shí)踐證實(shí)，還需長(zhǎng)時(shí)間隨訪的前瞻性研究的論證。故VTPC+SIMV模式還需臨床實(shí)踐的持續(xù)觀察，以得到全面、綜合的療效及安全性評(píng)估。

4 結(jié)論

VTPC+SIMV模式能為NRDS患兒提供高效的肺保護(hù)性通氣，對(duì)盡早脫機(jī)成功，減少PS重復(fù)給藥有利，在NRDS病情轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮重要作用。