柴秋平

（單縣東大醫(yī)院，山東菏澤 274399）

鎖骨骨折屬于創(chuàng)傷骨折損傷，臨床較為常見，發(fā)病率較高。鎖骨骨折患者受到鎖骨附著肌肉肌群牽拉，易引起前外側(cè)成角畸形，且骨折部位存在旋轉(zhuǎn)、重疊、短縮等情況，表現(xiàn)為局部腫脹、淤血、疼痛、畸形、功能障礙等[1]。臨床上，對鎖骨骨折多采用鋼板內(nèi)固定治療，可有效改善肩關(guān)節(jié)功能，促進恢復。臨床實踐表明，在鎖骨骨折患者的手術(shù)治療中選擇合適的麻醉方式和藥物，有助于改善治療效果，促進恢復[2]。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是在患者的臂叢神經(jīng)干周圍注射局部麻醉藥物，使覆蓋范圍中出現(xiàn)神經(jīng)傳導阻滯，發(fā)揮麻醉效果，當前，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉廣泛應(yīng)用于鎖骨骨折患者的治療中，但是傳統(tǒng)盲探操作的麻醉效果不佳。近年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯因其顯著的臨床效果逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床中[3]。本文將單縣東大醫(yī)院收治的60例鎖骨骨折患者作為對象進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2020年9月單縣東大醫(yī)院收治的60例鎖骨骨折患者作為研究對象，進行前瞻性分析，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組，每組30例。其中對照組患者男性19例，女性11例；年齡29~71歲，平均年齡（48.95±5.86）歲；受傷原因：16例車禍傷，12例高處墜落傷，2例其他類型傷。研究組男性18例，女性12例；年齡28~72歲，平均年齡（48.54±6.37）歲；受傷原因：15例車禍傷，11例高處墜落傷，4例其他類型傷。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)單縣東大醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。所有入組患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①術(shù)前明確診斷為鎖骨骨折[4]；②有手術(shù)指征。排除標準：①合并頸部競爭位置感染；②合并嚴重心肝腎疾病；③神經(jīng)系統(tǒng)疾病；④對本研究藥物過敏者。

1.2 麻醉方法 密切關(guān)注患者的臨床癥狀，并監(jiān)測血壓、心率等生命體征指標；在麻醉之前，取平衡鹽溶液5 mmol/kg對患者進行補充。

對照組患者應(yīng)用傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)盲探操作：在入室以后，取監(jiān)護儀連接，檢測血氧飽和度（SpO2）等指標，開放上肢外周靜脈，采用仰臥位，在患者體表使用標記筆標出肌間溝位置，使用碘伏消毒，在麻醉前約15 min，取咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg經(jīng)靜脈給藥；消毒穿刺部位，操作者使用22G靜脈套管針在腋動脈搏動最上處、腋動脈間10~20°夾角穿刺，并緩慢進針，鞘膜出現(xiàn)突破感。對于不適患者，再次向前推進套管針約2~3 mm，隨后將套管針針芯取出，針套連接輸液延長管，注入20 mL濃度為0.3%的羅哌卡因(AstraZeneca AB，國藥準字H20140763，規(guī)格：100 mg∶10 mL)，置管行術(shù)后鎮(zhèn)痛，在達到確切效果以后，進行全麻插管，最后，使用丙泊酚（ASPEN PHARMA TRADING LIMITED，注冊證號H20171277，規(guī)格： 200 mg∶20 mL）2~6 mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030198，規(guī)格：1 mg/支）0.1~0.3 μg/（kg·min）維持麻醉過程中的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，同時間斷應(yīng)用順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060868，規(guī)格：10 mg/支)維持肌松，手術(shù)結(jié)束以后停止麻醉給藥。

研究組患者實施超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉：在入室以后，進行心電監(jiān)護，檢測SpO2等指標，開放上肢外周靜脈，在麻醉前約15 min，取咪達唑侖0.05 mg/kg靜脈給入。隨后，患者保持平臥位體位，使用彩色多普勒超聲診斷儀（深圳華聲醫(yī)療技術(shù)有限公司，型號：CLOVER 60）進行診斷，識別臂叢神經(jīng)，由神經(jīng)刺激儀引導下進行臂叢阻滯麻醉，此后麻醉操作和用藥劑量與對照組一致。

1.3 觀察指標 ①評估麻醉效果：意識清醒，手術(shù)過程中無疼痛，即為優(yōu)；手術(shù)過程無疼痛，肌肉不足夠松弛，但不影響手術(shù)，即為良；不滿足以上情況，即為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②記錄兩組患者藥物使用劑量、并發(fā)癥發(fā)病率（包括誤入動脈、局麻藥毒性反應(yīng)、阻滯不全等）。③記錄兩組患者在手術(shù)結(jié)束時、氣管插管拔管時兩個時間點的心率和收縮壓。④隨后運用簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）[5]對患者術(shù)后認知功能進行評估，分數(shù)越高，代表精神狀態(tài)越好。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用[例（%）]表示，行Fisher精確檢驗，計量資料采用（）表示，行t檢驗或重復測量方差分析（Bonferroni檢驗法），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉優(yōu)良率比較 研究組患者麻醉優(yōu)良率高于對照組,組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者麻醉優(yōu)良率比較[例（%）]

2.2 兩組患者藥物使用劑量、并發(fā)癥發(fā)病率比較 兩組患者臂叢神經(jīng)阻滯并發(fā)癥發(fā)生情況如下，對照組并發(fā)癥：誤入動脈5例，局麻藥毒性反應(yīng)1例，阻滯不全3例，研究組并發(fā)癥：阻滯不全1例。研究組并發(fā)癥發(fā)生率及藥物使用劑量均低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者藥物使用劑量、并發(fā)癥發(fā)病率比較( ）/[例（%）]

表2 兩組患者藥物使用劑量、并發(fā)癥發(fā)病率比較( ）/[例（%）]

組別 例數(shù) 藥物使用劑量(mL） 并發(fā)癥總發(fā)生研究組 30 26.74±2.91 1（3.33）對照組 30 37.97±4.73 9（30.00）t/F值 11.076 7.680 P值 0.000 0.012

2.3 兩組患者血流動力指標比較 兩組患者手術(shù)結(jié)束時與氣管拔管時的收縮壓、心率比較，研究組明顯更高，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者氣管拔管時的收縮壓較手術(shù)結(jié)束時均更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血流動力指標比較（ ）

表3 兩組患者血流動力指標比較（ ）

注：與手術(shù)結(jié)束時相較，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) 心率（次/min） 收縮壓（mmHg）手術(shù)結(jié)束時 氣管插管拔管時 手術(shù)結(jié)束時 氣管插管拔管時研究組 30 93.65±7.87 96.23±7.18 128.12±11.31 152.43±10.64*對照組 30 80.45±6.16 83.59±6.09 117.27±8.56 135.15±9.58*t值 9.895 7.354 6.094 3.675 P值 0.009 0.011 0.026 0.000

2.4 兩組患者術(shù)后認知功能比較 與對照組比較，研究組患者麻醉后12、24 h認知功能評分均更優(yōu)，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組麻醉后12、24 h的認知功能評分較麻醉前更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后認知功能比較（ ）

表4 兩組患者術(shù)后認知功能比較（ ）

注：與麻醉前相比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 麻醉前 麻醉后12 h 麻醉后24 h研究組 30 28.31±1.68 27.64±0.59 28.91±0.41對照組 30 28.12±1.73 23.09±0.62* 25.12±0.34*t值 0.078 5.763 7.361 P值 0.348 0.0242 0.0403

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯為臨床常用麻醉方法，在鎖骨骨折手術(shù)中廣泛使用，是手臂、肩部等手術(shù)治療的常用麻醉方式[6]。傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯盲探操作是指操作者無法在直視狀態(tài)下查找與確定臂叢神經(jīng)的位置，并進行準確定位，其操作成功率受操作者的操作技能、實踐經(jīng)驗的影響，穿刺的成功常具有偶然性[7]。超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，可準確查找與定位臂叢神經(jīng)的位置，并可直觀顯示穿刺針在臂叢神經(jīng)中的位置及局麻藥的浸潤程度，有效提高了穿刺操作的準確性及神經(jīng)阻滯的效果，所以，相較傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯的盲探操作，超聲引導下的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果更可靠，可避免阻滯不全造成的循環(huán)波動，間接地穩(wěn)定血流動力學的指標。本次研究結(jié)果可見：研究組麻醉優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），這與李有華等[8]的研究結(jié)果基本一致，說明超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果優(yōu)于傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果。另外，本次研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)：研究組患者局麻藥物使用劑量、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），這與王麗等[9]的研究結(jié)果相一致，說明超聲引導下的臂叢神經(jīng)阻滯可明顯減少局麻藥的使用量，用藥劑量更加精準，并發(fā)癥更少。本研究結(jié)果顯示：研究組患者在手術(shù)結(jié)束時、氣管插管拔管時的心率、收縮壓均高于對照組，且兩組患者氣管拔管時的收縮壓較手術(shù)結(jié)束時更高（P＜0.05），分析原因，考慮是與蘇醒期拔管時對氣道的刺激以及意識恢復后的循環(huán)代償反應(yīng)有關(guān)。

本研究中研究組患者術(shù)后12、24 h認知功能評分高于對照組（P＜0.05），而對照組患者術(shù)后12、24 h的認知功能評分較麻醉前更低（P＜0.05），與王占奇[10]的研究結(jié)果大致相同，考慮為以下原因：氧化應(yīng)激在認知功能障礙中發(fā)揮重要作用，而超聲引導下神經(jīng)阻滯可明顯減輕神經(jīng)系統(tǒng)源性應(yīng)激反應(yīng)，減少阿片類藥物的使用和對腦邊緣系統(tǒng)的損傷，從而降低術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率[11-12]。

綜上所述，鎖骨骨折患者手術(shù)中實施超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，有助于促進減少局麻藥物使用劑量，并改善麻醉效果和術(shù)后認知功能，臨床應(yīng)用效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。