唐 波，趙 夏，劉紅兵，張清峰，劉 奎

自貢市第四人民醫(yī)院胸心大血管外科，四川 自貢 643000

食管癌在中國發(fā)病率較高，是一種常見的消化道惡性腫瘤。外科手術(shù)仍是早中期食管癌患者首選的最有效治療方法，胃食管吻合是食管癌手術(shù)中最常見的消化道重建方式。吻合口的并發(fā)癥不但影響預(yù)后，也與患者遠期生活質(zhì)量密切相關(guān)［1］。吻合口瘺是食管癌手術(shù)中較常見、病死率較高的一種并發(fā)癥［2］。2020年中國食管癌調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，吻合口瘺或胃管閉合口瘺的發(fā)生率約4.6%［3］。雖然統(tǒng)計得到的發(fā)生率較以往稍低，但仍不容樂觀。另外，術(shù)后遠期吻合口狹窄與胃食管反流也明顯影響患者的生活質(zhì)量［4-5］。

食管癌手術(shù)吻合的效果與很多因素有關(guān)，其中吻合技術(shù)是一個重要因素［6］。為盡可能減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，目前已有很多改進和預(yù)防的方法。常見的吻合方法包括用管型吻合器的端端全器械吻合，使用切割縫合器的側(cè)側(cè)器械吻合，全手工的端端分層吻合等［7-8］。關(guān)于哪一種吻合方法最有效，目前仍沒有定論。在實際臨床工作中，外科醫(yī)師都是根據(jù)自己掌握的技術(shù)、經(jīng)驗和當?shù)蒯t(yī)院所有的器械進行手術(shù)方法的選擇。

自貢市第四人民醫(yī)院食管癌手術(shù)采用管型吻合器端端吻合已超過20年。以往大多數(shù)病例是經(jīng)左胸切口在胸腔內(nèi)完成食管與胃的吻合，左胸切口手術(shù)吻合口瘺的發(fā)生率約3%。近年來，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，頸部吻合成為主要方式。但頸部吻合口瘺的發(fā)生率較胸內(nèi)吻合高，近2年自貢市第四人民醫(yī)院通過改進吻合技術(shù)和方法，采用分層吻合加包埋的方法，已使頸部吻合口瘺的發(fā)生率明顯降低，現(xiàn)將吻合技術(shù)和術(shù)后結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究?；仡櫜⒎治?019年4月—2021年4月在自貢市第四人民醫(yī)院接受微創(chuàng)食管癌切除術(shù)的129例食管癌患者的臨床病理學(xué)資料（表1）。男性102例，女性27例；年齡為（64.0±11.5）歲（51～81歲）?；颊咝g(shù)前均經(jīng)胃鏡下病理學(xué)檢查證實為食管癌，其中鱗癌127例，腺癌2例。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）與美國癌癥聯(lián)合會TNM分期：Ⅱ期26例，Ⅲ期85例，Ⅳa期18例。129例患者中，有10例接受了術(shù)前新輔助放化療，2例接受了新輔助化療。術(shù)前合并糖尿病16例，慢性阻塞性肺病19例，心血管疾病14例。

表1 129例食管癌患者的臨床病理學(xué)特征Tab.1 Clinicopathological characteristics of 129 patients with esophageal carcinoma

1.2 納入和排除標準

納入標準：①患者經(jīng)病理學(xué)檢查確診為食管癌；② 術(shù)前行頭胸腹部計算機體層成像（computed tomography，CT）及心肺功能檢查，無手術(shù)禁忌；③手術(shù)均采用微創(chuàng)McKeown術(shù)式，全腔鏡下游離食管和胃；④ 消化道重建方式為胃食管左頸部吻合。

排除標準：①腫瘤姑息性切除；② 新輔助治療后腫瘤未縮??；③術(shù)后食管殘端有腫瘤殘留；④ 臨床病理學(xué)資料缺失。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)過程分為胸腔鏡下右胸食管的游離、腹腔鏡下胃的游離及左頸部食管胃吻合。

1.3.1 胸部操作

患者全麻氣管插管后，左側(cè)臥位，胸腔內(nèi)注入8～10 mmHg CO2，造成人工氣胸。胸腔鏡下完成胸段食管的游離及縱隔淋巴結(jié)清掃。

1.3.2 腹部操作

患者改為仰臥位，腹腔鏡下完成胃的游離及淋巴結(jié)清掃。通過上腹正中5 cm的切口將胃拖出。保護好胃網(wǎng)膜右動脈的血管弓，用切割縫合器沿胃大彎側(cè)方向，將胃小彎側(cè)的胃壁切除，將胃制成圓錐形的管胃（圖1A）。將制作好的管狀胃從食管裂孔經(jīng)后縱隔拖至左頸部。

1.3.3 頸部吻合

頸部吻合的方式分為器械吻合和手工吻合兩種。器械吻合使用圓形吻合器行食管胃端側(cè)吻合。手工吻合需要借助三葉鉗，先間斷縫合食管與胃后壁肌層，再連續(xù)縫合食管與胃黏膜層，最后間斷縫合食管與胃前壁漿肌層，具體操作步驟見圖1。完成縫合后，吻合口完全套入胃中。

圖1 端端分層吻合加胃底套入包埋Fig.1 end-to-end double-layer esophagogastric anastomosis and gastric fundus embedding

1.3.4 術(shù)后處理

患者術(shù)中放置胃管，術(shù)后第5天經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)吻合口或胃壁瘺，拔除胃管，開始進食流質(zhì)，逐漸過度到半流質(zhì)、軟食。術(shù)后3周開始正常飲 食。

1.3.5 觀察指標和評價標準

觀察指標：主要結(jié)果是評估術(shù)后吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率，包括吻合口瘺、吻合口狹窄及胃食管反流情況。次要結(jié)果是了解相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥，如乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷、再手術(shù)、肺炎及心臟并發(fā)癥。

吻合口瘺的評價標準：①食管造影顯示造影劑外溢；② 臨床發(fā)現(xiàn)傷口周圍有胃腸液的成分；③胃鏡發(fā)現(xiàn)瘺口的存在。吻合口狹窄根據(jù)Mellow-Pinkas評分：0分表示沒有任何吞咽困難；2分及2分以上表示有明顯吞咽困難。2分及2分以上，需要胃鏡或食管吞鋇檢查，證實吻合口狹窄的診斷，排除腫瘤復(fù)發(fā)引起的狹窄。胃食管反流的評價標準：0分表示半臥位無反流；1分表示進食后半臥位有反流；2分表示空腹時半臥位有反流；3分表示進食后坐立位有反流；4分表示空腹時坐立位有反流。

1.3.6 隨訪

患者術(shù)后第1、4個月門診隨訪，之后每6個月隨訪1次。評估吻合口狹窄和反流性食管炎的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料用±s表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料應(yīng)用秩和檢驗，不同組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意 義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

129例食管癌患者均順利完成了微創(chuàng)McKeown三切口食管癌切除術(shù)，沒有中轉(zhuǎn)開胸或開腹。端端分層吻合組的手術(shù)時間為（248±32）min，端側(cè)器械吻合組為（224±36）min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。端端分層吻合組的吻合時間比端側(cè)器械吻合組長［（32.0±6.8）minvs（15.0±5.4）min，P=0.021］。兩組手術(shù)中失血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)后情況

端端分層吻合組的患者中有1例發(fā)生吻合口瘺，瘺的發(fā)生率（1.1%）明顯低于端側(cè)器械吻合組（11.9%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.012）。兩組的肺炎（12.6%vs30.9%，P=0.023）、心律失常發(fā)生率（10.3%vs26.1.%，P=0.020）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，其他術(shù)后并發(fā)癥包括喉返神經(jīng)損傷、胸胃擴張、乳糜胸、肺炎及心律失常的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。兩組術(shù)后的平均住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 129例食管癌患者的手術(shù)和隨訪資料Tab.2 Operative and perioperative data of 129 patients with esophageal carcinoma

2.3 隨訪情況

127例患者均進行完整的隨訪，中位隨訪12.6個月。21例（21/127，16.5%）患者出現(xiàn)吻合口狹窄。但兩組的吻合口狹窄發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（14.9%vs19.0%，P＞0.05）。吻合口狹窄患者均采用胃鏡下球囊擴張的方法，未采用其他外科干預(yù)的措施，癥狀均有所改善。129例患者中19例出現(xiàn)不同程度的胃食管反流癥狀，其中1分9例，2分8例，3分2例。端端分層吻合組胃食管反流的發(fā)生率低于端側(cè)器械吻合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（9.1%vs26.1%，P=0.011）。

3 討 論

食管癌術(shù)后吻合口瘺是胸外科醫(yī)師廣泛關(guān)注的問題。食管癌吻合口瘺的發(fā)生率為4.94%～13.2%［9-11］。近年來，隨著食管癌腔鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，頸胸腹三切口成為主要手術(shù)方式，頸部逐漸取代胸腔成為胃食管吻合的常見部位。但在頸部行食管胃吻合，吻合口瘺的發(fā)生率高于胸腔內(nèi)吻合。聶洪鑫等［12］關(guān)于胃食管吻合口瘺危險因素的meta分析顯示，頸部吻合是食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的危險因素之一。原因可能包括：①頸部吻合需要將管狀胃提到較高的位置導(dǎo)致吻合口張力增加；② 頸部吻合口對術(shù)后劇烈咳嗽的瞬間高壓沖擊更敏感，增加了吻合口牽拉力；③制作管狀胃時僅保留了胃網(wǎng)膜右動脈的血供，切除胃小彎，減少了胃盜血［13］，但胃壁微血管循環(huán)與靜脈回流并未得到改善［13］。另外，食管癌術(shù)前新輔助放化療的比例增加也是吻合口瘺發(fā)生率增加的一個因素。雖然有研究發(fā)現(xiàn)，吻合口瘺的發(fā)生與新輔助放化療無明顯相關(guān)性［14］，而與新輔助治療后手術(shù)時機的選擇有關(guān)［15］。但放化療降低了患者免疫力，食管斷端可能的黏膜水腫、組織血供不佳等因素仍然是影響吻合口愈合的重要因素。

上述問題都對吻合技術(shù)和方法提出了更高要求。本研究采用端端分層吻合加套入的縫合方法，較常規(guī)的端側(cè)器械吻合方法，明顯降低了吻合口瘺的發(fā)生率。原因分析如下：①端端分層手工吻合，解剖清楚，組織對位好，黏膜層與黏膜層吻合，肌層與肌層吻合［16］；② 常規(guī)的端側(cè)吻合，吻合口旁的胃殘端有1處缺血區(qū)，而端端吻合就完全消除了這個缺血區(qū)；③吻合口被套入到胃壁中3～4 cm，吻合口周圍就完全無張力，也避免了咳嗽產(chǎn)生的瞬間高壓對吻合口的沖擊。即使發(fā)生愈合不佳，吻合口也被胃壁包裹，不易漏出。本研究中出現(xiàn)1例吻合口瘺，胃鏡發(fā)現(xiàn)瘺口呈狹長的裂隙狀，不像平常吻合口瘺是完全敞開的。因為有周圍胃壁的擠壓、包繞，瘺口愈合相對容易。在端端吻合時要注意胃黏膜通常是皺縮的，在切除胃斷端、剪開肌層、解剖出黏膜層后，沒有肌層的束縛，這時胃黏膜展開比較寬。如果胃斷端切除的太多，會導(dǎo)致食管與胃吻合端直徑相差太大，縫合困難。本研究中端端分層吻合組發(fā)生的1例吻合口瘺，就是經(jīng)驗不足，把胃斷端切開過大，吻合時胃端黏膜直徑是食管端直徑的2倍，縫合困難，導(dǎo)致黏膜對合不嚴密。

多項研究［4，17］顯示，器械吻合比手工分層吻合更易發(fā)生術(shù)后吻合口狹窄。手工分層吻合，黏膜吻合和肌層吻合不在一個平面，黏膜的伸展性被較好地保留，而使用器械是進行全層吻合［18］。本研究中，手工端端分層吻合組吻合口狹窄發(fā)生率較端側(cè)器械吻合組低，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.554）。有研究［19］顯示，吻合口瘺是吻合口狹窄的獨立危險因素，如果將兩組中發(fā)生吻合口瘺的病例排除，術(shù)后手工端端吻合組吻合口狹窄率將高于端側(cè)器械吻合組（13.9%vs10.5%）。在隨訪中發(fā)現(xiàn)，手工端端吻合組有部分吞咽梗阻的患者，食管吞鋇造影也顯示吻合口有狹窄，但胃鏡通過吻合口比較通暢，與通常的吻合口瘢痕狹窄不同。分析原因可能是吻合口套入縫合后，受到胃壁的擠壓。這種狹窄，不是吻合口本身瘢痕引起的狹窄，而是限制性狹窄?？紤]吻合口受擠壓這種情況在細管胃中更容易發(fā)生。因此在最近的手術(shù)中，自貢市第四人民醫(yī)院嘗試制作管狀胃時把胃的寬度增加，改進后的效果還需進一步隨訪觀察。

食管切除術(shù)后由于胃食管抗反流機制被破壞、胃的解剖位置改變、迷走神經(jīng)切斷后的胃排空障礙等因素影響，胃食管反流在術(shù)后十分普遍［20］。吻合部位在頸部的食管癌患者，由于胃被提到了頸部，胃食管反流癥狀更加明顯。本研究中端端吻合加胃底包埋組胃食管反流的發(fā)生率明顯低于端側(cè)器械吻合組（9.1%vs26.1%），可能原因是吻合口套入到胃壁，周圍受到胃腔壓力的影響而閉合。類似于吻合口周圍做了改良Nissen抗反流手術(shù)，可防止胃液反流。

目前食管癌手術(shù)后吻合口的并發(fā)癥仍是困擾大部分胸外科醫(yī)師的問題。吻合口并發(fā)癥的發(fā)生與很多因素有關(guān)，包括管狀胃的缺血、吻合的張力、吻合的技巧、手術(shù)過程對組織的良好保護、患者的營養(yǎng)狀況、糖尿病及肝硬化等。在這些因素中，吻合技術(shù)是手術(shù)過程中最容易被改進的。端端手工分層吻合加胃底套入縫合的方法對減少吻合口瘺、降低食管反流癥狀效果明顯。但本研究納入的病例數(shù)有限，隨訪時間尚短，還需更多病例及長時間隨訪來進一步驗證。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。