陸志英，梁進(jìn)麗，李冬芬，徐二喜，柯顏基

佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 佛山 528211

0 引言

ICU獲得性衰弱是重癥患者一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，以四肢癱瘓、肌肉萎縮、難以擺脫呼吸機(jī)、反射性減弱等為主要臨床表現(xiàn)，該并發(fā)癥一旦發(fā)生，不僅會(huì)增大臨床治療難度，且患者痛苦程度升高，機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致患者死亡[1]。研究指出，ICU患者并發(fā)癥獲得性衰弱后，機(jī)體的遠(yuǎn)期恢復(fù)情況比較差，無(wú)法有效恢復(fù)身體功能，進(jìn)而影響生活質(zhì)量[2]。現(xiàn)階段，臨床尚無(wú)確切的方案治療ICU獲得性衰弱，因此其預(yù)防及護(hù)理工作就具有非常重要的作用[3]。本院ICU治療及護(hù)理患者期間，應(yīng)用了基于循證理念指導(dǎo)的干預(yù)方案，應(yīng)用后取得較好的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選取本院ICU患者104例，收治時(shí)間2019年3月-2021年8月，將其按照隨機(jī)數(shù)表法分組，對(duì)照組與觀察組各納入52例，本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。對(duì)照組中男29例，女23例；年齡21～76歲，平均（42.35±6.51）歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）等級(jí)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)24例；外科大手術(shù)后17例，多發(fā)傷15例，重癥肺炎7例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期7例，急性心力衰竭3例，重癥胰腺炎3例。觀察組中男27例，女25例；年齡23～80歲，平均（43.68±6.44）歲；APACHEⅡ等級(jí)：Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)26例；外科大手術(shù)后16例，多發(fā)傷15例，重癥肺炎8例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期6例，急性心力衰竭4例，重癥胰腺炎3例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行機(jī)械通氣治療，且治療時(shí)間24h以上；②年齡18歲以上；③ICU治療時(shí)間超過(guò)7d；④意識(shí)清醒，可回應(yīng)簡(jiǎn)單指令；⑤血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定；⑥知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)肌肉疾病及四肢功能障礙由其他因素導(dǎo)致；②生命體征不穩(wěn)定，伴有顱內(nèi)壓升高；③6個(gè)月內(nèi)生存預(yù)期在50%以下；④存在意識(shí)障礙或嚴(yán)重精神疾病。經(jīng)比較，兩組一般資料無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組護(hù)理工作常規(guī)開(kāi)展，包含生命體征指標(biāo)密切監(jiān)測(cè)、遵醫(yī)囑嚴(yán)格開(kāi)展相應(yīng)支持與幫助、營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)開(kāi)展被動(dòng)肢體活動(dòng)訓(xùn)練、前屈鍛煉等功能康復(fù)訓(xùn)練，每次20～40min，每天1～2次；此基礎(chǔ)上，觀察組應(yīng)用基于循證理念的干預(yù)方案，具體如下。

1.2.1 建立循證護(hù)理小組

組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，組員為本科室護(hù)士，要求入組的護(hù)士護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)理論知識(shí)扎實(shí)、護(hù)理技巧較高。

1.2.2 提出循證問(wèn)題

結(jié)合既往臨床實(shí)踐，參照相關(guān)文獻(xiàn)資料及臨床資料，總結(jié)何為“ICU獲得性衰弱”，并提出與之相關(guān)的常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題，如“導(dǎo)致ICU獲得性衰弱發(fā)生的相關(guān)因素”“預(yù)防ICU獲得性衰弱的有效措施”“護(hù)理措施改進(jìn)要點(diǎn)”等。

1.2.3 循證支持

根據(jù)提出的循證問(wèn)題，在“中國(guó)知網(wǎng)”“萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)”等平臺(tái)收集相關(guān)的資料，再結(jié)合護(hù)理專業(yè)臨床經(jīng)驗(yàn)和技能，制定相應(yīng)的循證護(hù)理方案。

1.2.4 循證應(yīng)用

（1）早期綜合評(píng)估：患者入住ICU后，從第2d開(kāi)始就會(huì)出現(xiàn)獲得性衰弱的早期征象，如肌肉興奮性降低，因此綜合評(píng)估應(yīng)在患者入住之后即開(kāi)始，評(píng)估工作由?？漆t(yī)生、護(hù)理人員共同進(jìn)行，結(jié)合評(píng)估結(jié)果制定針對(duì)性的預(yù)防及康復(fù)計(jì)劃，由責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格落實(shí)計(jì)劃。

（2）多元化活動(dòng)干預(yù)：①懸吊運(yùn)動(dòng)療法；對(duì)于臥床應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物患者，自主運(yùn)動(dòng)無(wú)法開(kāi)展，即可開(kāi)展此項(xiàng)活動(dòng)干預(yù)，在床邊循環(huán)測(cè)力器輔助下吊起患者雙腿，讓其小腿平行于床面，小腿和大腿之間保持90°角，護(hù)士幫助開(kāi)展騎自行車運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，根據(jù)患者情況合理確定訓(xùn)練時(shí)間和訓(xùn)練量，開(kāi)始時(shí)每次訓(xùn)練5min，逐漸增加到每次20min，每周至少2次。②四肢神經(jīng)肌肉電刺激治療：治療儀采用Vital-Stim，治療由專業(yè)康復(fù)理療師進(jìn)行，采用矩形對(duì)稱雙相波形，頻率、波寬、電荷、波幅分別設(shè)置為30～80Hz、700ms、1000Ω、25MA，電流在肌肉發(fā)揮作用后使肌肉收縮得到強(qiáng)化，促進(jìn)機(jī)體收縮能力及血流量提高，每次30min，每天2次。③日常生活能力訓(xùn)練：醫(yī)生及護(hù)士共同評(píng)估患者病情確定病情允許情況下開(kāi)展此項(xiàng)訓(xùn)練，基本日?；顒?dòng)主要由患者獨(dú)立完成，護(hù)士在旁邊給予適當(dāng)協(xié)助；協(xié)助患者坐在床邊，雙腳是否接觸地面視病情而定，將患者軀干扶穩(wěn)，待其獨(dú)立、穩(wěn)定坐著后將手松開(kāi)，每次直立坐姿保持10～20min，每天1～3次，病情進(jìn)一步穩(wěn)定后協(xié)助患者在床旁站立，允許進(jìn)行1～2小步的原地踏步，每次站立10～20min，每天1～3次。④游戲療法：患者病情穩(wěn)定但仍需機(jī)械通氣時(shí)可開(kāi)展此種療法，開(kāi)展前先了解患者的運(yùn)動(dòng)安好，再結(jié)合了解結(jié)果將有適當(dāng)內(nèi)容的視頻互動(dòng)游戲機(jī)安裝好，接著將患者移動(dòng)到床旁，引導(dǎo)患者模仿游戲視頻中做出的動(dòng)作，如拳擊動(dòng)作、網(wǎng)球動(dòng)作，每次20min。⑤音樂(lè)療法：借助體感共振療法進(jìn)行，刺激音頻選擇低音正弦波，治療音樂(lè)采用《夜鶯》《春之歌》等已經(jīng)證實(shí)療效較好的音樂(lè)，治療時(shí)給患者戴上耳機(jī)，音量控制不超過(guò)60dB，每次20～30min，每天1～2次。

（3）血糖管理：開(kāi)展強(qiáng)化胰島素治療，治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血糖情況，構(gòu)建多元化血糖管理模式，該模式以護(hù)士為主導(dǎo)，堅(jiān)持多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作；結(jié)合患者個(gè)體情況，在保證營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上控制糖分、脂肪等的攝入量。

（4）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理：患者疼痛評(píng)估定時(shí)開(kāi)展，要求護(hù)士能對(duì)其疼痛做出準(zhǔn)確識(shí)別，再以鎮(zhèn)痛優(yōu)先的原則為指導(dǎo)，選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜策略，使催眠鎮(zhèn)靜藥物的用量減少；開(kāi)展每日喚醒操作，并進(jìn)行組織呼吸試驗(yàn)；意參照患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛水平評(píng)估結(jié)果，對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物做出合理的選擇。

1.2.5 應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

落實(shí)及執(zhí)行循證護(hù)理方案過(guò)程中，要對(duì)患者生命狀態(tài)、獲得性衰弱相關(guān)的影響有因指標(biāo)做出動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理效果，根據(jù)護(hù)理效果，結(jié)合患者狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整、優(yōu)化護(hù)理方法。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察ICU獲得性衰弱發(fā)生情況，分別于入住ICU第1d、第3d、第7d進(jìn)行，參照的診斷標(biāo)準(zhǔn)為《2014年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)ICU獲得性衰弱診斷指南標(biāo)準(zhǔn)》；記錄機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間；分別于干預(yù)前、干預(yù)后評(píng)估患者肌力，采用英國(guó)六級(jí)肌力評(píng)定法（MRS），項(xiàng)目共6個(gè)，總分60分，分?jǐn)?shù)越高表示肌力越強(qiáng)；分別于干預(yù)前、干預(yù)后評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力，采用Barthel指數(shù)（BI），條目共10個(gè)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析，平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示計(jì)量資料，利用t檢驗(yàn)，數(shù)（n）和率（%）表示計(jì)數(shù)資料，利用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU獲得性衰弱發(fā)生率比較

兩組入住ICU第1d的獲得性衰弱發(fā)生率無(wú)明顯差異（P＞0.05）；觀察組入住ICU第3d、第7d的獲得性衰弱發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組ICU 獲得性衰弱發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 觀察組與對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間比較（）

表2 觀察組與對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間比較（）

2.3 干預(yù)前后MRS、BI評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組MRS、BI評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組MRS、BI評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 觀察組與對(duì)照組干預(yù)前后MRS、BI 評(píng)分比較（）

表3 觀察組與對(duì)照組干預(yù)前后MRS、BI 評(píng)分比較（）

3 討論

ICU患者多數(shù)是危重癥患者，其在治療期間不允許家屬陪伴，因而清醒后無(wú)法獲得家屬的安慰，再加上病痛的折磨，導(dǎo)致負(fù)面情緒很容易產(chǎn)生，進(jìn)而使治療依從性降低，不利于后續(xù)治療及康復(fù)[4-5]。從本質(zhì)上看，ICU獲得性衰弱屬于神經(jīng)肌肉障礙，發(fā)生后會(huì)延長(zhǎng)其住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及總住院時(shí)間，這不僅會(huì)使家庭負(fù)擔(dān)增加，且致死率也會(huì)有一定的升高，遠(yuǎn)期生活質(zhì)量也會(huì)受到影響[6]?；谘C理念指導(dǎo)的干預(yù)方案是一種具有較強(qiáng)規(guī)范性的護(hù)理干預(yù)方法，其在堅(jiān)持循證理念的基礎(chǔ)上，通過(guò)提出循證問(wèn)題-查找循證證據(jù)-制定干預(yù)方案的步驟開(kāi)展護(hù)理工作，有助于增強(qiáng)護(hù)理的預(yù)見(jiàn)性與合理性，進(jìn)而提高護(hù)理效果[7-8]?；谘C理念指導(dǎo)的干預(yù)方案實(shí)施后，護(hù)理人員會(huì)全面的強(qiáng)化心理疏導(dǎo)工作，有效溝通患者，給予其充分的鼓勵(lì)，使其不良情緒得到緩解，提高治療依從性[9]?；谘C理念是臨床上一種新型理念，相比傳統(tǒng)理念其更具有優(yōu)勢(shì)，以相關(guān)循證為基礎(chǔ)，支撐其理論應(yīng)用，以患者為基礎(chǔ)，為患者營(yíng)造個(gè)性化護(hù)理康復(fù)環(huán) 境[10]，降低各種負(fù)面因素對(duì)患者康復(fù)產(chǎn)生的影響，強(qiáng)化治療效果，改善患者臨床癥狀，有助于患者及早康復(fù)，縮短康復(fù)周期，及早出院，擺脫病痛折磨。同時(shí)利用其護(hù)理模式還有助于改善患者生活質(zhì)量，降低病癥對(duì)患者日常生活產(chǎn)生的影響，改善身體肌力，強(qiáng)化自身機(jī)體功能，幫助患者樹(shù)立治療自信心，以積極心態(tài)面對(duì)疾病，應(yīng)用價(jià)值顯著，具有較高的推廣優(yōu)勢(shì)。臨床上較多的學(xué)者對(duì)其開(kāi)展研究，如學(xué)者胡凱等[11]在27例重癥急性胰腺炎患者預(yù)防ICU獲得性衰弱的護(hù)理研究中提出用過(guò)合理的護(hù)理干預(yù)可有效改善患者病癥，并以實(shí)際的案例為對(duì)象開(kāi)展分析，患者經(jīng)過(guò)護(hù)理后有效的縮短康復(fù)周期，各項(xiàng)癥狀得到及時(shí)控制，提升患者生活質(zhì)量，參與使患者及早恢復(fù)健康。學(xué)者覃玲珊等[12]在早期護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU—AW患者康復(fù)效果的影響分析過(guò)程中提出護(hù)理干預(yù)應(yīng)用價(jià)值，可以為患者營(yíng)造良好的康復(fù)環(huán)境，促使患者及早恢復(fù)身體機(jī)能，康復(fù)出院，這與本文研究結(jié)果相一致。

ICU患者由于病情嚴(yán)重，會(huì)伴有感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙，開(kāi)展機(jī)械通氣治療、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間，制動(dòng)機(jī)體的狀態(tài)會(huì)長(zhǎng)時(shí)間存在，導(dǎo)致嚴(yán)重的衰退生理功能，引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，造成肌蛋白的分解、合成失衡，最終誘發(fā)ICU獲得性衰弱。研究指出，ICU患者無(wú)法自主活動(dòng)情況下，全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、肢體運(yùn)動(dòng)的適當(dāng)被動(dòng)開(kāi)展可使ICU獲得性衰弱的發(fā)生率相對(duì)降低。本研究發(fā)現(xiàn)，在入住ICU第1d時(shí)，兩組的ICU獲得性衰弱發(fā)生率無(wú)明顯差異（P＞0.05），但在第3d和第7d時(shí)，觀察組發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明基于循證理念指導(dǎo)的干預(yù)方案應(yīng)用到ICU患者護(hù)理中后，ICU獲得性衰弱的發(fā)生率可有效降低，這可能與早期綜合評(píng)估、盡早開(kāi)展多元化活動(dòng)干預(yù)等措施相關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)后觀察組的MRS評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），提示此種護(hù)理干預(yù)模式有助于將患者肌肉功能明顯改善。

機(jī)械通氣治療是ICU患者常見(jiàn)的治療手段之一，通常需要長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行，這會(huì)逐漸的降低呼吸機(jī)作用，加之慢性疾病的消耗，使呼吸肌無(wú)力，并形成呼吸機(jī)依賴，造成機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，不利于病情的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)干預(yù)后，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示基于循證理念指導(dǎo)的干預(yù)方案可使患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間明顯縮短，分析原因，可能相關(guān)于運(yùn)動(dòng)早期開(kāi)展、不良情緒緩解等措施。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組干預(yù)后的BI評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)此種護(hù)理模式有助于促進(jìn)患者日常生活活動(dòng)能力升高。

綜上所述，臨床護(hù)理ICU患者時(shí)，應(yīng)用基于循證理念指導(dǎo)的干預(yù)方案可顯著降低ICU獲得性衰弱發(fā)生率，促進(jìn)患者盡早脫離呼吸機(jī)，盡早轉(zhuǎn)出ICU，康復(fù)出院。