彭柳絲，張意輝，趙嫦瑩，馬鶯霞

廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東 廣州 510440

0 引言

腦卒中主要是因高血壓、顱腦損傷、高血脂等因素引起的腦血管循環(huán)障礙，神經(jīng)功能缺損是主要臨床表現(xiàn)，有較高的致殘致死率[1]。研究指出，75%的腦卒中患者存在不同程度的認(rèn)知功能障礙，其中以記憶力及執(zhí)行功能障礙最為明顯，且因注意力、記憶力障礙，對(duì)患者的日常生活活動(dòng)能力造成嚴(yán)重的影響[2]。因此，有必要對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能障礙（post stroke cognitive impairment，PSCI）患者采取必要的干預(yù)措施，常規(guī)干預(yù)多通過對(duì)患者的肢體、神經(jīng)及感官進(jìn)行綜合訓(xùn)練，同時(shí)家屬及護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，患者難以主動(dòng)改善心理狀態(tài)，臨床干預(yù)效果并不理想[3]。園藝療法是作業(yè)治療的一種，可通過對(duì)人的五官刺激、植物手工及植物照料的愈療方式，在認(rèn)知功能障礙者的社會(huì)交往、認(rèn)知、情緒及精神等方面獲得正向療效[4]。團(tuán)體認(rèn)知行為療法是心理治療師通過建立患者正確認(rèn)知過程而改變行為的一種心理治療措施，多用于失眠、心理疾病及精神疾病中[5]。且有研究采用團(tuán)體認(rèn)知行為療法在腦卒中后抑郁患者治療中獲得了改善患者抑郁情緒的效果[6]。由此，說明基于園藝療法理論聯(lián)合團(tuán)體認(rèn)知行為或可在PSCI患者的應(yīng)用中獲益?；诖?，本研究將重點(diǎn)觀察PSCI患者采用基于園藝療法理論聯(lián)合團(tuán)體認(rèn)知行為的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2020年6月-2022年3月本院收治的腦卒中后認(rèn)知障礙患者64例分為2組，每組各32例。觀察組中男17例，女15例；卒中類型：缺血性腦卒中20例，出血性腦卒中12例；年齡46～73歲，平均（58.26±5.28）歲；受教育程度：初中及以下16例，大專及以上7例，中?；蚋咧?例；病程4～25個(gè)月，平均（13.26±2.67）個(gè)月。對(duì)照組中男18例，女14例；卒中類型：缺血性腦卒中22例，出血性腦卒中10例；年齡45～72歲，平均（58.39±5.73）歲；受教育程度：初中及以下18例，大專及以上6例，中?；蚋咧?例；病程4～26個(gè)月，平均（13.53±3.01）個(gè)月。較兩組一般資料對(duì)比（P＞0.05），研究有可比性?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；坐位平衡分級(jí)≥Ⅱ級(jí)；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)分（montreal cognitive assessment，MoCA）＜26分。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在抑郁癥、雙相情感障礙等精神疾??；文盲；存在聽力障礙或失語(yǔ)癥等無(wú)法進(jìn)行正常的語(yǔ)言溝通；合并惡性腫瘤；存在嚴(yán)重肌肉及骨關(guān)節(jié)疾?。缓喜⒓毙愿腥?；合并急性心肌梗死。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)干預(yù)，包括對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，通過與家屬配合，對(duì)患者的不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，日常對(duì)患者進(jìn)行翻身，同時(shí)檢測(cè)口鼻異物，并對(duì)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，包括肢體合理擺放、翻身訓(xùn)練、肢體感覺刺激及關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練，20min/次，1次/周，并進(jìn)行橋式運(yùn)動(dòng)及Bobath握手訓(xùn)練，30min/次，3次/周，步行運(yùn)動(dòng)，30min/次，2次/周，共4周?；诖?，觀察組加用基于園藝療法理論聯(lián)合團(tuán)體認(rèn)知行為：

（1）園藝療法理論干預(yù)：走近樹葉：樹葉作品視頻展示，按照樹葉生長(zhǎng)軌跡對(duì)卡片進(jìn)行擺放；②熟悉樹葉拼貼畫：樹葉作品視頻展示，同時(shí)按照模板對(duì)樹葉拼貼畫進(jìn)行還原；③模仿拼圖：樹葉作品視頻展示，模板樹葉拼貼畫，并進(jìn)行還原；④創(chuàng)作樹葉拼圖：樹葉作品視頻展示，賦予一個(gè)主題，讓患者進(jìn)行自主的樹葉拼圖；⑤升華樹葉拼繪畫：樹葉作品視頻展示，賦予主題樹葉拼圖及繪畫創(chuàng)作，為樹葉賦予生命的活力；⑥生命反思：樹葉作品回憶視頻展示，同時(shí)選擇患者自己最為滿意的作用，寫下未來(lái)期望，每項(xiàng)均干預(yù)40min，2次/周，共4周。

（2）團(tuán)體認(rèn)知行為：干預(yù)地點(diǎn)為示教室，每周二、四、六下午4:00～5:00。通過引導(dǎo)、鼓勵(lì)患者，將患者在作業(yè)治療中的認(rèn)知和行為理論改變，以日?；顒?dòng)開展團(tuán)體治療。具體方法：患者圍坐成半圓，主持坐于中間，治療師及家屬坐于患者身后，設(shè)置相關(guān)主題為：介紹交流、穿衣回顧及轉(zhuǎn)移技巧、藥物管理、穿衣及輔具使用、社區(qū)環(huán)境及交通出行、總結(jié)與討論；對(duì)各類互動(dòng)認(rèn)知訓(xùn)練進(jìn)行設(shè)計(jì)，現(xiàn)開展介紹（5min）后患者進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)（5min）、主題活動(dòng)（40min）、共同回憶（5min）、總結(jié)（5min），共干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）認(rèn)知功能：干預(yù)前、干預(yù)4周后，采用MoCA評(píng)分[8]評(píng)估認(rèn)知功能情況，包括語(yǔ)言功能、注意力、命名等8個(gè)方面，共30分，分?jǐn)?shù)越高認(rèn)知功能越好；采用韋氏成人記憶量表（wechsler adult memory scale，WMS-RC）[9]評(píng)估兩組記憶功能：1～3分測(cè)驗(yàn)長(zhǎng)時(shí)記憶，4～9分測(cè)驗(yàn)短時(shí)記憶，10分測(cè)驗(yàn)瞬時(shí)記憶，根據(jù)患者年齡及量表評(píng)分，查得相應(yīng)記憶商數(shù)，用相應(yīng)的記憶商數(shù)來(lái)表示記憶的總體水平，WMS-RC記憶商數(shù)越高患者記憶功能越好。

（2）日常生活活動(dòng)能力：干預(yù)前、干預(yù)4周后，日常生活活動(dòng)能力采用改良Barthel指數(shù)（modified barthel index，MBI）評(píng)分[10]評(píng)估，包括穿衣、修飾、平底行走等11項(xiàng)，得分范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高日常生活活動(dòng)能力越好。

（3）生活質(zhì)量：干預(yù)前、干預(yù)4周后，采用腦卒中影響量表（stroke impact scale，SIS）評(píng) 分[11]評(píng)估兩組生活質(zhì)量，包括思維、情緒及交流3個(gè)方面，每個(gè)方面0～100分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件，計(jì)數(shù)資料n（%）采用χ2檢驗(yàn)；采用“”表示計(jì)量資料，組間以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)以配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知功能

干預(yù)前，兩組MoCA評(píng)分、WMS-RC記憶商數(shù)比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；干預(yù)4周后，兩組MoCA評(píng)分、WMS-RC記憶商數(shù)均比干預(yù)前高，且觀察組比對(duì)照組高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組認(rèn)知功能比較（）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05。

2.2 日常生活活動(dòng)能力

比較兩組干預(yù)前MBI評(píng)分記憶商數(shù)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；干預(yù)4周后，兩組MBI評(píng)分均比干預(yù)前高，且觀察組比對(duì)照組高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組MBI 評(píng)分比較（，分）

表2 兩組MBI 評(píng)分比較（，分）

2.3 生活質(zhì)量

兩組干預(yù)4周后SIS評(píng)分各維度評(píng)分均比干預(yù)前高，且觀察組比對(duì)照組高（P＜0.05）；兩組干預(yù)前SIS評(píng)分各維度評(píng)分比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組SIS 評(píng)分比較（，分）

表3 兩組SIS 評(píng)分比較（，分）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05。

3 討論

認(rèn)知功能障礙是腦卒中患者常見后遺癥，發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者的日常工作及生活，且因患者情感、心理等方面嚴(yán)重缺乏，恢復(fù)較慢，直接影響康復(fù)干預(yù)的依從性，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者病死，是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素[12]。因此，采取積極的干預(yù)措施十分必要。臨床常規(guī)干預(yù)方式有藥物、肢體、神經(jīng)及感官進(jìn)行綜合訓(xùn)練，但是局限于被動(dòng)護(hù)理，效果并不理想。

園藝療法理論康復(fù)訓(xùn)練通過植物對(duì)患者的五官進(jìn)行刺激，可達(dá)到康復(fù)心靈，改善情緒的作用，可更為精準(zhǔn)的發(fā)揮輔助治療的功能，且相比于傳統(tǒng)的手工精制作，園藝療法理論康復(fù)訓(xùn)練選擇不同顏色及不同季節(jié)的樹葉作為干預(yù)的主要素材，可有效滿足患者的求知及審美需求，促使患者在訓(xùn)練中獲得成就感，達(dá)到干預(yù)目的[13]。而團(tuán)體認(rèn)知行為療法是通過策略學(xué)習(xí)、任務(wù)學(xué)習(xí)及認(rèn)知能力提升的方式，改善患者的認(rèn)知功能，且通過示范、訓(xùn)練、相互分享及支持、學(xué)習(xí)同伴的處理技巧，進(jìn)一步提高認(rèn)知功能訓(xùn)練效果[14]。由此，說明園藝療法理論康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合團(tuán)體認(rèn)知行為療法或可在PSCI患者的應(yīng)用中獲益。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后，觀察組MoCA評(píng)分、WMSRC記憶商數(shù)、MBI評(píng)分及SIS評(píng)分各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，說明PSCI患者采用基于園藝療法理論聯(lián)合團(tuán)體認(rèn)知行為可有效提高日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量，改善認(rèn)知功能。究其原因：園藝療法理論康復(fù)訓(xùn)練在樹葉拼繪的干預(yù)中，每個(gè)模塊均進(jìn)行熱場(chǎng)游戲環(huán)節(jié)，促使患者可通過不同的游戲增強(qiáng)注意力、反應(yīng)及記憶等認(rèn)知能力，同時(shí)在樹葉拼繪中對(duì)拼貼畫的模塊進(jìn)行創(chuàng)作可鍛煉大腦的空間感，患者在腦海中勾勒出不同場(chǎng)景，對(duì)患者的空間構(gòu)圖能力進(jìn)行鍛煉；此外園藝療法理論康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施過程中施以患者持續(xù)性的人性化關(guān)懷，促使患者產(chǎn)生生命的意義，通過對(duì)樹葉的變化來(lái)感悟生命，有效改善患者的認(rèn)知功能[15]。而以日常生活活動(dòng)為主題的團(tuán)體認(rèn)知行為療法，通過設(shè)定不同的任務(wù)活動(dòng)，且活動(dòng)基于記憶力、定向力、溝通交流、計(jì)算、解決問題等，以游戲競(jìng)賽的方式，促使患者主動(dòng)參與到互動(dòng)游戲中，在游戲中患者相互配合，推進(jìn)參與，針對(duì)患者的認(rèn)知功能，如計(jì)算、注意及記憶等進(jìn)行干預(yù)，且通過小團(tuán)體幫助患者認(rèn)識(shí)到面對(duì)問題時(shí)的技巧及相應(yīng)策略，增強(qiáng)患者殘存的認(rèn)知技能，重新習(xí)得或代償缺失的認(rèn)知。同時(shí)團(tuán)體認(rèn)知行為療法設(shè)置的訓(xùn)練主題包括交通選擇和路線圖識(shí)別、穿衣和吃飯技巧、食物挑選及做飯步驟等，有效提高患者的日常生活活動(dòng)能力，繼而改善患者的時(shí)間能力，提高生活質(zhì)量[16]。

綜上所述，PSCI患者采用基于園藝療法理論聯(lián)合團(tuán)體認(rèn)知行為可有效提高日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量，改善認(rèn)知功能。