方楚萍，林妙英，唐仰璇，吳映華

潮州市中心醫(yī)院 普外科，廣東 潮州 521000

0 引言

肝膽外科手術(shù)具有手術(shù)操作難、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等特點，患者術(shù)后恢復(fù)緩慢，生理心理創(chuàng)傷大，生活質(zhì)量不高[1]。有研究表明圍術(shù)期有效的護理干預(yù)對肝膽外科手術(shù)預(yù)后康復(fù)有積極作用[2]。常規(guī)外科護理包括入院宣教、術(shù)前準(zhǔn)備等基礎(chǔ)臨床護理，因其內(nèi)容寬泛，不具有針對性，患者依從性不佳，護理干預(yù)的有效性很難保證，護理質(zhì)量不佳。基于ERAS理念的個體化護理是一種新型護理模式，廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)，其結(jié)合疼痛控制、心理干預(yù)等ERAS理念，個性化地實施護理干預(yù)，可能提高護理質(zhì)量，提高患者舒適度，利于患者術(shù)后恢復(fù)?；诖?，我院展開基于ERAS理念的個體化護理應(yīng)用于肝膽外科圍術(shù)期中的效果研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，按照隨機數(shù)字表法將2018年1月-2021年1月收治的81例肝膽外科患者分為常規(guī)組（n=40）和ERAS組（n=41）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝膽外科手術(shù)指征[3]；②心電圖、肺功能等相關(guān)檢查結(jié)果基本正常；③年齡18～55歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重凝血功能障礙者；②合并晚期癌癥患者；③既往腹部外科手術(shù)史者。兩組患者基線資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見表1?；颊呒凹覍偻獠⒑炇鹜鈺?/p>

表1 一般資料對比

1.2 方法

兩組均由同一組醫(yī)生進行肝膽外科手術(shù)，術(shù)后予以常規(guī)治療以及護理干預(yù)。

常規(guī)組給予常規(guī)外科護理，入院后，介紹科室環(huán)境，進行疾病與手術(shù)相關(guān)知識宣教；指導(dǎo)術(shù)前清淡、營養(yǎng)飲食，講解術(shù)后飲食注意事項；指導(dǎo)藥物相關(guān)知識，督促患者定時定量服用藥物；術(shù)后密切觀察生命體征、體溫及術(shù)后切口情況等。

ERAS組給予ERAS理念為基礎(chǔ)的個體化護理：①健康宣教：評估患者及其家屬文化水平、理解能力等情況，采用通俗易懂的語言，進行有效的針對性的健康宣教方式，讓患者及其家屬快速掌握疾病和手術(shù)相關(guān)知識，建立信任感，提高依從性；②飲食指導(dǎo)：術(shù)前6h禁食，術(shù)前2h禁飲，術(shù)后6h嘗試飲溫開水，若無嗆咳、惡心等不適，可少量多次食用清流，24h后改流質(zhì)飲食，逐步過渡至正常飲食，期間根據(jù)血檢驗結(jié)果針對性補充營養(yǎng)；③心理干預(yù)：評估患者心理狀況，從患者年齡、個性等實際情況出發(fā)進行有效的干預(yù)，幫助其疏解不良情緒，減輕患者對手術(shù)的焦慮，還可講述手術(shù)成功案例，增強患者的信心，提高配合度；④疼痛干預(yù)：采用非甾體藥物（NSAIDS）或復(fù)方制劑聯(lián)合自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵的多模式鎮(zhèn)痛模式，分析、告知患者術(shù)后疼痛原因，并教授患者調(diào)整呼吸、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力減輕疼痛；⑤早期活動：麻醉清醒后可進行床上四肢活動，術(shù)后第2天由家屬或者護理工作人員協(xié)助適當(dāng)活動，鼓勵患者盡快恢復(fù)自主活動；⑥管道管理：術(shù)后盡早拔除尿管、腹腔引流管等管道，非必要不留置胃管。

兩組患者均持續(xù)觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）疼痛程度：術(shù)后12h、24h、72h采用VAS[4]評估疼痛程度，總分0～10分，分值越高表明疼痛程度越高。

（2）胃腸功能恢復(fù)：術(shù)后，評估兩組患者術(shù)后進食、首次肛門排氣以及排便時間。

（3）負(fù)性情緒：入院、出院時采用SDS[5]評價抑郁情況，SAS[6]評價焦慮情況，兩個量表分值均為20～80分，分值越高分別代表抑郁、焦慮程度越重。

（4）生活質(zhì)量：入院、出院時采用GQOLI[7]量表評價患者生活質(zhì)量，納入以下四項生活質(zhì)量指標(biāo)：軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活、社會功能，每一項分值均為0～100分，分值與生活質(zhì)量成正相關(guān)。

（5）并發(fā)癥發(fā)生情況：治療期間，統(tǒng)計感染、引流管移位或脫出、血栓、肝腎功能損害的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度對比

ERAS組術(shù)后12h、24h、72hVAS評分均低于常規(guī)組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組疼痛程度對比（，分）

表2 兩組疼痛程度對比（，分）

2.2 兩組胃腸功能對比

術(shù)后，ERAS組首次肛門排氣、進食以及排便時間均短于常規(guī)組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組胃腸功能對比（，h）

表3 兩組胃腸功能對比（，h）

2.3 兩組負(fù)性情緒對比

出院時，兩組SDS、SAS評分均降低，且ERAS組均低于常規(guī)組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組負(fù)性情緒對比（，分）

表4 兩組負(fù)性情緒對比（，分）

注：*P＜0.05，與入院時組內(nèi)比較。

2.4 兩組生活質(zhì)量對比

出院時，兩組GQOLI各項評分均提高，且ERAS組均高于常規(guī)組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量對比（，分）

表5 兩組患者生活質(zhì)量對比（，分）

注：*P＜0.05，與入院時組內(nèi)比較。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

ERAS組并發(fā)癥發(fā)生率（4.88%）低于常規(guī)組（20.00%）（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n（%）]

3 討論

肝膽外科手術(shù)包括膽結(jié)石手術(shù)、胰腺手術(shù)等，手術(shù)治療雖能有效快速地切除病灶，但其屬于有創(chuàng)治療，容易損傷肝臟等重要器官，引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量，且此類疾病往往因為患者認(rèn)知度不高，病情嚴(yán)重，給患者及其家屬造成心理負(fù)擔(dān)，不利于患者術(shù)后康復(fù)[8]。有效的護理干預(yù)可一定程度上減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，利于術(shù)后康復(fù)。常規(guī)外科護理流程混亂，缺乏規(guī)范，不重視個體需求，護理效果不佳。基于ERAS理念的個體化護理結(jié)合了具有針對性的個體化護理和先進的ERAS理念，體現(xiàn)“以患者為本”的宗旨，強調(diào)患者自身需求，針對性地實施護理干預(yù)，可能減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，對術(shù)后康復(fù)有積極作用。

本研究中，ERAS組術(shù)后12hVAS評分、24h VAS 評分、72h VAS 評分均低于常規(guī)組（P＜0.05），表明基于ERAS理念的個體化護理能減輕患者術(shù)后疼痛。可能的原因傳統(tǒng)外科護理單獨使用一種藥物鎮(zhèn)痛，劑量要求大，藥物副作用明顯，且很難排除一些患者對該藥物的不敏感，見效慢。而ERAS理念的個體化護理采用多模式鎮(zhèn)痛，多種藥物、多種方式同時進行鎮(zhèn)痛，其作用機制不盡相同，但具有協(xié)同效果。每種鎮(zhèn)痛藥物劑量小，藥物副作用不明顯，而且當(dāng)一種藥物起效慢或患者對其不敏感時另一種藥物會起作用，從而保證鎮(zhèn)痛的效果[9]。

本研究中，術(shù)后ERAS組首次肛門排氣、進食以及排便時間均短于常規(guī)組（P＜0.05），表明ERAS理念的個體化護理可促進胃腸蠕動，促進胃腸功能恢復(fù)?？赡艿脑蚴莻鹘y(tǒng)外科護理使用的阿片類止痛藥物作用于神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，抑制胃腸道的蠕動，造成胃腸道功能紊亂[10]，且常規(guī)的灌腸等術(shù)前準(zhǔn)備易造成黏膜屏障受損，機體腸道菌群失衡，對患者術(shù)后胃腸蠕動的恢復(fù)不利。有研究表明早期進食和下床活動可以促進肌肉活動性能恢復(fù)，促進胃腸蠕動，這與ERAS理念的個體化護理提倡的干預(yù)措施相符，其多模式鎮(zhèn)痛減少了阿片類止痛藥物用量，減少了藥物對腸道蠕動的抑制作用，且縮短禁食禁飲時間減少對胃腸道的刺激，利于患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

本研究中，ERAS組SDS、SAS評分均明顯低于常規(guī)組，ERAS組GQOLI各項評分均明顯高于常規(guī)組（P＜0.05），表明ERAS理念的個體化護理能明顯改善患者負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量?？赡艿脑蚴莻鹘y(tǒng)外科護理針對疾病展開，忽略患者自身的感受，宣教強度不夠，患者對疾病和手術(shù)治療一知半解，加上長時間的禁飲禁食易引起焦慮、抑郁負(fù)性情緒產(chǎn)生，舒適度降低；止痛效果不佳，留置胃管、尿管等管道，導(dǎo)致患者下床活動減少或受限，不利于機體各項機能恢復(fù)，生活質(zhì)量欠佳。ERAS理念的個體化護理以患者為中心，注重患者感受，詳細(xì)講解疾病和手術(shù)治療，可提高患者疾病認(rèn)知水平；縮短禁飲禁食時間、術(shù)后早期進食，減輕饑餓、口渴等不適感，提高舒適度；針對性的心理干預(yù)、講述手術(shù)成功案例，利于提高患者治愈信心，積極面對疾病，均能減輕患者焦慮、抑郁程度，提高生活質(zhì)量。術(shù)后有效鎮(zhèn)痛，盡早拔除各種管道，有利于促進患者下床活動，促進呼吸、胃腸道功能恢復(fù)，利于術(shù)后快速康復(fù)，有效避免負(fù)性情緒產(chǎn)生，提高患者生活質(zhì)量。

本研究中，ERAS組并發(fā)癥發(fā)生率（4.88%）低于常規(guī)組（20.00%）（P＜0.05），表明基于ERAS理念的個體化護理可有效減少肝膽外科術(shù)后并發(fā)癥。可能的原因是傳統(tǒng)外科護理規(guī)范性差，不具有針對性，患者配合度不佳，護理效果不佳；術(shù)后引流管留置時間長，患者對管道護理知識掌握度不高，增大了引流管移位或脫出的可能性，還增加了感染的危險；患者活動少，血液流動慢，加上術(shù)后應(yīng)激性血液黏稠度增加，增大了血栓的風(fēng)險。ERAS理念的個體化護理具有傾向性，患者及其家屬易掌握相關(guān)宣教知識，配合度好；盡早拔除引流管，患者掌握管道護理，降低了引流管移位或脫出的概率；早期下床活動可引起骨骼肌肉運動，促進血液循環(huán)，減少血栓形成，同時還促進傷口愈合，加速術(shù)后康復(fù)，進一步避免其他并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，基于ERAS理念的個體化護理應(yīng)用于肝膽外科圍術(shù)期，可有效減輕患者疼痛程度，促進胃腸功能恢復(fù)，改善負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量，且降低并發(fā)癥發(fā)生率。