曾翠娥，唐亦臻

深圳市龍崗區(qū)第四人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000

0 引言

妊娠、分娩為女性特有的一個生理過程，而分娩后可出現(xiàn)盆底肌力下降、支持組織松弛改變，導(dǎo)致盆底功能異常，發(fā)生尿潴留、尿失禁等膀胱功能障礙的風(fēng)險高[1]。上述并發(fā)癥雖非致命性問題，但對女性的生理和心理造成嚴(yán)重的負(fù)面的影響，降低其生活質(zhì)量。目前針對未分娩的妊娠晚期孕婦，僅給予常規(guī)產(chǎn)檢、健康宣教等干預(yù)，對于產(chǎn)后盆底肌肌力下降、膀胱功能障礙相關(guān)并發(fā)癥的無預(yù)防改善措施，產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生尿潴留、尿失禁發(fā)生率較高[2]。盆底肌鍛煉因其安全性高、花費低、不限制時間地點等優(yōu)勢被臨床廣泛用于盆底功能康復(fù)，但通常在產(chǎn)后才進(jìn)行盆底鍛煉[3-4]，對于妊娠晚期即開始進(jìn)行盆底功能訓(xùn)練的報道鮮有。在妊娠晚期進(jìn)行盆底肌鍛煉，通過收縮盆底組織、大腿肌群以改善盆底肌力，或能減輕孕婦產(chǎn)后的盆底功能異常程度，減少尿潴留等發(fā)生。基于此，本研究將討論盆底肌鍛煉對妊娠晚期產(chǎn)婦的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)倫理批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。選擇深圳市龍崗區(qū)第四人民醫(yī)院丹竹頭社康中心在2020年12月-2021年11月收治的70例妊娠晚期產(chǎn)婦作為觀察對象，按便利抽樣法分為C組和O組，各35例。其中C組年齡48～72歲，平均（58.37±8.93）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）23～26kg/m2，平均（24.80±1.16）kg/m2；孕周28～32周，平均（28.90±0.65）周；文化水平：初中及以下3例，高中及中專20例，大專及以上12例。O組年齡46～75歲，平均（59.42±9.22）歲；BMI 22～26kg/m2，平均（24.65±1.25）kg/m2；孕周28～32周，平均（28.71±0.68）周；文化水平：初中及以下5例，高中及中專18例，大專及以上12例。兩組患者的一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受規(guī)律產(chǎn)檢的孕婦；②妊娠周期在28～32周；③擬行陰道分娩；④單胎初產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥；②既往有盆腔手術(shù)史或泌尿系統(tǒng)手術(shù)史；③伴有泌尿系統(tǒng)感染者；④伴有神經(jīng)肌肉病變引起的膀胱功能異常；⑤先兆流產(chǎn)、或早產(chǎn)者；⑥前置胎盤者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：因胎兒或孕婦原因必須提前終止妊娠者。

1.2 方法

C組產(chǎn)婦接受常規(guī)產(chǎn)前干預(yù)，內(nèi)容包括：①產(chǎn)前檢查指導(dǎo)：協(xié)助產(chǎn)婦完成彩超和血糖、肝功能等實驗室檢查指標(biāo)；②健康宣教：告知產(chǎn)婦日常需適當(dāng)進(jìn)行鍛煉，需均衡攝入飲食，保證睡眠充足；③隨訪指導(dǎo)：要求產(chǎn)婦一個月隨訪接受產(chǎn)檢一次。

O組在C組基礎(chǔ)上進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練。于妊娠晚期開始訓(xùn)練，內(nèi)容：①訓(xùn)練前的宣教：將35例孕婦分成7人一組，共五組，于入組后在本院接受宣教，通過幻燈片、視頻、文字或圖片等方式，講解盆底肌的生理功能、盆底肌在妊娠期間的變化、盆底肌訓(xùn)練的意義、目的，詳細(xì)講解訓(xùn)練的動作，旨在提高訓(xùn)練時的參與性、依從性。②訓(xùn)練方法、步驟：需排空膀胱，選擇臥位、站位兩個體位分別進(jìn)行訓(xùn)練，雙腿屈曲，略分開不超過雙肩寬度，吸氣時收緊臀部和腿部肌肉，堅持3～5s，呼氣時放松臀部和腿部肌肉，堅持3～5s。緩慢呼吸配合動作進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練過程中注意力集中于感受肛門、會陰、尿道的收縮與放松狀態(tài)。③訓(xùn)練頻次：肌肉放松收縮的一個過程為一組，每次訓(xùn)練十組，早中晚各訓(xùn)練一次，直到分娩前。孕婦最開始三次訓(xùn)練時需在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行正確的呼吸與盆底肌訓(xùn)練。

觀察至產(chǎn)后72h。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）盆底肌力手測分級：于產(chǎn)后72h評價，根據(jù)Oxford評分[5]，由同一位醫(yī)師進(jìn)行陰道指檢與盆地深層肌肉接觸評估，Oxford 評分共分為五級，評價標(biāo)準(zhǔn)依次為：0級無收縮，收縮顫動、持續(xù)時間短于1s為1級；不完全收縮可持續(xù)2s，收縮2次為2級；完全收縮且無對抗，保持3s，收縮3次，為3級；完全收縮且輕微對抗，保持4s，收縮4次，為4級，完全收縮且持續(xù)對抗，保持時間超過5s，收縮5次，為5級。

（2）盆底肌電壓值：于產(chǎn)后72h評價采用法國PHENIX儀器檢測I、Ⅱ類肌纖維的肌電壓。

（3）排尿功能：于產(chǎn)后72h采用尿動力學(xué)儀（上海涵飛醫(yī)療器械，UDS-600）測定最大尿流率、最大膀胱容量、最大尿流率時逼尿肌壓力。

（4）膀胱功能障礙：統(tǒng)計尿潴留、尿失禁等發(fā)生率。產(chǎn)后8h孕婦出現(xiàn)排尿困難，經(jīng)腹部觸診、叩診膀胱發(fā)現(xiàn)膀胱充盈，經(jīng)B超檢查提示膀胱參與量超過50mL，則為尿潴留。在產(chǎn)后72h內(nèi)，如孕婦出現(xiàn)非意愿性漏尿則評估為尿失禁[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述計量資料，采用t檢驗；[n（%）]描述計數(shù)資料，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。當(dāng)P＜0.05時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組盆底肌力手測分級對比

O組產(chǎn)后盆底肌肌力優(yōu)于C組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組盆底肌電壓值對比

O組的盆底肌I、Ⅱ類肌纖維電壓值大于C組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組盆底肌電壓值對比（，μV）

表2 兩組盆底肌電壓值對比（，μV）

2.3 兩組排尿功能對比

O組的最大尿流率、最大膀胱容量、最大尿流率時逼尿肌壓力大于C組小于C組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組排尿功能對比（）

表3 兩組排尿功能對比（）

2.4 兩組膀胱功能障礙對比

O 組的尿潴留、尿失禁發(fā)生率小于C 組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組膀胱功能障礙對比[n（%）]

3 討論

妊娠晚期孕婦通常進(jìn)行產(chǎn)檢、健康宣教等常規(guī)干預(yù)，而陰道分娩后孕婦會伴有盆底組織功能改變，包括直接機(jī)械損傷和陰部神經(jīng)受損造成的間接損傷，而上述損傷可進(jìn)一步造成產(chǎn)后并發(fā)尿潴留、尿失禁，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，而常規(guī)干預(yù)缺乏針對盆底功能障礙的預(yù)防性措施，多在產(chǎn)后確診盆底功能異常之后再開始康復(fù)訓(xùn)練，不能有效減少產(chǎn)后膀胱功能障礙并發(fā)癥的發(fā)生[7]。在妊娠晚期進(jìn)行盆地功能鍛煉，旨在分娩前通過鍛煉提高產(chǎn)婦的盆底組織肌力，這種預(yù)防性的功能鍛煉或能有效減少產(chǎn)后膀胱功能障礙的發(fā)生。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)：O組產(chǎn)后盆底肌肌力優(yōu)于C組，O組的盆底肌I、Ⅱ類肌纖維電壓值大于C組（P＜0.05），說明在妊娠晚期行盆底肌鍛煉可顯著改善產(chǎn)婦產(chǎn)后的盆底肌力，與曾紀(jì)儀等人[8]的研究結(jié)果類似，其結(jié)果顯示實驗組產(chǎn)后盆底肌力的正常率82.86%高于參照組的57.17%。盆底肌鍛煉通過收縮恥骨、尾骨周圍的盆底肌群，肌肉被牽拉收縮，大肌群帶動尿道、肛門周圍的小肌群運動，增加尿道、括約肌、盆底肌的緊張度和收縮力，從而促進(jìn)盆底肌力的恢復(fù)。

盆底肌的功能是維系盆底臟器的位置和生理功能，正常排尿功能是盆底組織外層的淺層筋膜、內(nèi)襯提肛肌、筋膜等組織相互作用完成的，盆底組織收縮時可使尿道縮短、尿道壓力增加、防止尿道下降，從而實現(xiàn)正常的尿控作用。妊娠期間子宮重量逐漸增大，子宮壓迫盆底組織，盆底肌筋膜、肌肉、神經(jīng)被動拉伸，張力增加，同時上推膀胱，造成膀胱尿道位置上升；以及生產(chǎn)過程中盆底肌肉群會受到過度牽拉，肌肉及筋膜失去原有的彈性，嚴(yán)重造成肌肉纖維撕裂、斷裂，盆底組織無法參與完成正常的排尿過程，最終誘發(fā)排尿功能障礙。結(jié)果顯示：O組的最大尿流率、最大膀胱容量、最大尿流率時逼尿肌壓力大于C組，O組的尿潴留、尿失禁發(fā)生率小于C組（P＜0.05），說明在妊娠晚期行盆底肌鍛煉可顯著改善產(chǎn)婦產(chǎn)后的排尿功能，減少膀胱功能障礙的發(fā)生，與孫慧[9]的研究一致，其結(jié)果表示在妊娠晚期進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練的產(chǎn)婦產(chǎn)后排尿正常比例為92.86%，高于產(chǎn)前常規(guī)干預(yù)產(chǎn)婦的71.43%，均證實了產(chǎn)前盆底肌訓(xùn)練在預(yù)防產(chǎn)后排尿功能異常的有效性。筆者分析，盆底肌鍛煉主要進(jìn)行臀部和腿部肌肉收縮與放松訓(xùn)練，可鍛煉到以肛提肌為主的骨盆肌肉群，反復(fù)有意識的收縮、舒張動作可刺激盆底肌肉的肌力、肌張力和壓力增加，增強(qiáng)尿道括約肌的肌力、控制力、協(xié)調(diào)性，預(yù)防膀胱功能障礙。同時可使得腹壓增加，升高膀胱頸、尿道近端的壓力，實現(xiàn)負(fù)壓平衡狀態(tài)，在尿道內(nèi)腔受到壓迫時會閉塞，從而改善儲尿和排尿的生理過程，控制尿液自溢出尿道現(xiàn)象[10]。于分娩前即進(jìn)行盆底肌鍛煉還可早期提高盆底肌群肌力，改善盆底肌韌性，減少分娩過程中肌肉超負(fù)荷狀態(tài)所致的盆底肌損傷，降低產(chǎn)后尿潴留、尿失禁發(fā)生[11]。

綜上所述，于妊娠晚期進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練可顯著改善產(chǎn)婦產(chǎn)后的盆底肌肌力，從而改善其排尿功能，顯著減少膀胱功能障礙的發(fā)生。