林俊銘，周淑梅

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院 麻醉科，廣東 廣州 511400

0 引言

瑞芬太尼是臨床上較為常用的麻醉藥物，屬于阿片類麻醉鎮(zhèn)痛劑，起效速度更快，且藥物的作用時(shí)間有較強(qiáng)可控性，麻醉后患者的蘇醒時(shí)間較短，故廣泛運(yùn)用于手術(shù)麻醉尤其是全麻手術(shù) 中[1]。雖然瑞芬太尼的麻醉優(yōu)勢(shì)顯著，但停藥后，藥物的鎮(zhèn)痛效果會(huì)在短時(shí)間內(nèi)快速消失，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后痛覺過敏，而痛覺過敏是急性疼痛轉(zhuǎn)化為慢性疼痛的關(guān)鍵性因素，同時(shí)也是引發(fā)術(shù)后心血管不良事件的主要原因[2]。因此，針對(duì)此種情況，在麻醉時(shí)需要有其他藥物對(duì)痛覺過敏進(jìn)行有效預(yù)防和抑制。艾司氯胺酮是脊髓-N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑，其鎮(zhèn)痛效力更強(qiáng)，且產(chǎn)生的精神反應(yīng)更小，有防止阿片類藥物誘發(fā)痛覺過敏的潛能[3]。但目前臨床上針對(duì)小劑量艾司氯胺酮預(yù)防瑞芬太尼痛覺過敏的研究相對(duì)較少，而此次研究將在我院行手術(shù)且使用瑞芬太尼麻醉的60例患者作為主要對(duì)象，旨在進(jìn)一步研究和探討小劑量艾司氯胺酮對(duì)痛覺過敏的預(yù)防性作用，現(xiàn)詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月-2022年1月在本院行全麻手術(shù)治療的60例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：均在本院擇期行全麻手術(shù)治療[4]；年齡在18周歲以上；術(shù)前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心血管疾??；合并精神障礙；合并肝腎功能障礙性疾??；有藥物或酒精成癮史[5]。

用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組各30例。觀察組：男17例，女13例；年齡51～73歲，平均（61.37±3.73）歲。對(duì)照組：男19例，女11例；年齡50～72歲，平均（61.27±3.22）歲。經(jīng)比較兩組的性別（χ2=0.278，P=0.598）和平均年齡（t=0.054，P=0.957），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

兩組患者均采用1μg/kg瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030198）+0.15mg/kg苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183042）+1.5～2.0mg/kg丙泊酚（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203571）行麻醉誘導(dǎo)，置入雙腔支氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣，對(duì)呼吸參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，術(shù)中用瑞芬太尼維持麻醉，BIS維持在40～55。

觀察組使用小劑量艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193336），用0.9%氯化鈉注射液稀釋艾司氯胺酮至50mg/(10mL)，以0.4mg/kg的速度進(jìn)行靜脈注射。對(duì)照組預(yù)防性使用生理鹽水，用量與觀察組相同。在麻醉前緩慢泵注15min，而后減慢泵注速度，直至手術(shù)結(jié)束前40min。

兩組術(shù)后均使用自控靜脈鎮(zhèn)痛，持續(xù)劑量是2mL/h，鎖定時(shí)間為15min。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）記錄兩組患者的蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，并將兩組的兩項(xiàng)時(shí)間指標(biāo)進(jìn)行組間比較。

（2）對(duì)兩組患者的鎮(zhèn)痛藥物使用量、按壓次數(shù)進(jìn)行詳細(xì)準(zhǔn)確的記錄，并將兩組的平均鎮(zhèn)痛藥物使用量和平均按壓次數(shù)進(jìn)行組間比較分析。

（3）分別于術(shù)后30min、術(shù)后1h、術(shù)后2h、術(shù)后4h和術(shù)后24h對(duì)兩組患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，使用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale/score，簡(jiǎn)稱VAS）[6]作為評(píng)價(jià)工具，VAS的評(píng)分范圍是0～10分，0分表示無疼痛，1～3分表示伴有輕度疼痛，4～6分表示伴有中度疼痛，7～9分表示伴有重度疼痛，10分表示患者伴有非常嚴(yán)重且難以忍受的疼痛。即：得分越高，說明患者的疼痛程度越嚴(yán)重。

（4）記錄兩組患者的不良反應(yīng)癥狀發(fā)生情況，本組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)癥狀包括頭痛、惡心嘔吐、頭暈，計(jì)算比較兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將SPPS 24.0作為分析數(shù)據(jù)的軟件，其中符合正態(tài)分布的計(jì)量指標(biāo)用t進(jìn)行檢驗(yàn)，表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差；計(jì)數(shù)指標(biāo)用χ2檢驗(yàn)，用例數(shù)/百分率表示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義表示為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間

觀察組和對(duì)照組的蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 蘇醒時(shí)間與拔管時(shí)間的對(duì)比（）

表1 蘇醒時(shí)間與拔管時(shí)間的對(duì)比（）

2.2 比較兩組的鎮(zhèn)痛藥物使用量、按壓次數(shù)

觀察組與對(duì)照組相比，觀察組的鎮(zhèn)痛藥物使用量更少，按壓次數(shù)更少，兩組的指標(biāo)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 鎮(zhèn)痛藥物使用量、按壓次數(shù)的對(duì)比（）

表2 鎮(zhèn)痛藥物使用量、按壓次數(shù)的對(duì)比（）

2.3 比較兩組術(shù)后的疼痛程度評(píng)分

于術(shù)后30min、術(shù)后1h、術(shù)后2h、術(shù)后4h和術(shù)后24h評(píng)估兩組患者的疼痛嚴(yán)重程度，觀察組的疼痛評(píng)分均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)后疼痛評(píng)分的對(duì)比（，分）

表3 術(shù)后疼痛評(píng)分的對(duì)比（，分）

2.4 比較兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率

兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 不良反應(yīng)發(fā)生率的對(duì)比[n（%）]

3 討論

外科手術(shù)是治療多種外科疾病的主要技術(shù)手段，而麻醉是影響外科手術(shù)治療效果以及預(yù)后的關(guān)鍵性因素之一。瑞芬太尼在手術(shù)麻醉中尤其是全麻中的應(yīng)用較為廣泛，作為阿片類受體麻醉鎮(zhèn)靜劑，瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效果較好，但因瑞芬太尼導(dǎo)致的術(shù)后痛覺過敏在臨床上也較為常見，痛覺過敏是對(duì)傷害性刺激產(chǎn)生的過強(qiáng)傷害性反應(yīng)，表現(xiàn)為局部的有限區(qū)域或彌散的全身性癥狀[7-8]。痛覺過敏會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程和康復(fù)效果受到影響，同時(shí)也增加了術(shù)后疼痛管理的難度，加重了患者的痛苦[9-10]。因此，臨床上要采取有效的方法預(yù)防瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏，選擇適合的藥物至關(guān)重要。

本次研究結(jié)果顯示，使用小劑量艾司氯胺酮的患者其平均鎮(zhèn)痛藥物使用量是（54.15±3.21）mL，平均按壓次數(shù)是（8.01±1.24）次，可見患者使用的鎮(zhèn)痛藥物劑量更小，按壓次數(shù)更少，且患者術(shù)后30min到術(shù)后24h的疼痛程度均相對(duì)較輕，術(shù)后30min、術(shù)后1h、術(shù)后2h、術(shù)后4h、術(shù)后24h的疼痛程度評(píng)分分別是（3.05±0.14）分、（3.08±0.21）分、（3.21±0.78）分、（3.11±0.26）分、（3.09±0.25）分。而對(duì)比兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，發(fā)現(xiàn)觀察組與對(duì)照組相比也不存在顯著性差異，這體現(xiàn)出了小劑量艾司氯胺酮在有效性和安全性方面的優(yōu)勢(shì)與臨床價(jià)值。分析原因：持續(xù)輸注瑞芬太尼會(huì)導(dǎo)致外周膠質(zhì)細(xì)胞被激活，從而造成腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素1β等炎癥因子的分泌，增強(qiáng)了神經(jīng)元的興奮性。并且，瑞芬太尼還會(huì)使脊髓NMDA受體活性被增強(qiáng)，從而誘發(fā)中樞疼痛的敏化。而艾司氯胺酮?jiǎng)t可以對(duì)背根節(jié)受體起到拮抗性作用，降低外周傷害性受體的敏化反應(yīng)，從而對(duì)中樞敏化性疼痛進(jìn)行有效抑制。術(shù)后痛覺過敏導(dǎo)致患者的疼痛癥狀加劇，不得不增加患者的鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，并且需要及早使用鎮(zhèn)痛藥物，而有效防治術(shù)后痛覺過敏，則能夠減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，這對(duì)于患者的病情恢復(fù)和身體健康也是非常重要的[11-12]。通過超前使用小劑量艾司氯胺酮能夠延長(zhǎng)瑞芬太尼誘導(dǎo)的術(shù)后痛覺過敏首次使用舒芬太尼的時(shí)間，減少了舒芬太尼等其他鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。本次研究結(jié)果與既往一些研究和報(bào)道獲得的結(jié)果有一定相似性，這說明本次研究獲得的結(jié)果是具備科學(xué)性的。但值得注意的是，此次研究也存在一定的局限性，一方面，本次研究對(duì)小劑量艾司氯胺酮與生理鹽水的預(yù)防性效果進(jìn)行了對(duì)照，但并未針對(duì)不同劑量艾司氯胺酮和效應(yīng)之間的線性關(guān)系開展研究，同時(shí)也沒有得出最低有效用藥劑量。另一方面，本次研究對(duì)于術(shù)后痛覺過敏行為學(xué)的測(cè)量局限在術(shù)后24h以內(nèi)，而針對(duì)超過術(shù)后24h患者的疼痛情況并未進(jìn)行針對(duì)性的研究和探討，這也是日后研究中需要改進(jìn)之處。

綜上所述，小劑量艾司氯胺酮對(duì)于預(yù)防瑞芬太尼持續(xù)輸注后痛覺過敏有較好的效果，一方面可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量，減輕患者術(shù)后的疼痛程度，另一方面此種用藥方式也具備一定的安全性，有推廣價(jià)值和借鑒意義。