鐘衛(wèi)彬

東莞市第八人民醫(yī)院 急診科，廣東 東莞 523000

0 引言

肺炎患兒伴有低血壓、休克等循環(huán)衰竭表現(xiàn)或其他器官功能障礙時可判定為重癥肺炎（severe pneumonia,SP），SP為兒科常見疾病，是引起臨床幼兒死亡的主要原因[1]。對于出現(xiàn)呼吸衰竭患兒常伴有肺通氣及換氣障礙，可進(jìn)一步引起患兒的生理功能紊亂，需在常規(guī)抗感染、糾正水電解質(zhì)平衡的基礎(chǔ)上給予無創(chuàng)通氣支持。經(jīng)鼻連續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuos positive airway pressure，nCPAP）常用于小兒肺炎的輔助治療，但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，nCPAP的閉性回路裝置會對患兒面部產(chǎn)生一定壓力，易引起小兒鼻損傷[2]，另外，nCPAP輸注的氣體未經(jīng)加溫及濕化，大幅低于體溫的空氣或能引起支氣管痙攣風(fēng)險，還可造成患兒的體溫丟失，不利于血氣及生命體征的恢復(fù)[3]，加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管氧療（high flow nasal cannula,HFNC）為一種新型無創(chuàng)呼吸支持模式，現(xiàn)臨床廣泛用于成人呼吸衰 竭[4]。HFNC將輸注的氧氣進(jìn)行加溫加濕，可提高患兒接受通氣治療時的舒適度，并稀釋呼吸道內(nèi)的分泌物，有助無分泌物的排出，或能有效改善患兒的氧合情況，并改善生命體征?；诖?，本研究將探討HFNC治療SP并呼吸衰竭患兒的效果，研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬簽訂知情同意書。選擇本院在2019年2月-2022年2月收治的40例SP并呼吸衰竭患兒作為觀察對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組各20例。其中A組男12例，女8例；年齡2～8歲，平均（5.43±1.40）歲；呼吸衰竭類型：Ⅰ型15例（75.00%），Ⅱ型5例（25.00%）。B組男9例，女11例；年齡2～8歲，平均（5.69±1.24）歲；呼吸衰竭類型：Ⅰ型12例（60.00%），女8例（40.00%）。兩組患兒的性別分布、年齡、呼吸衰竭類型等資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有明顯的肺炎臨床癥狀和影像學(xué)證據(jù)，符合SP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患兒有呼吸困難、間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟等表現(xiàn)，判定為呼吸衰竭；③未滿足機(jī)械通氣指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①需立即行氣管插管的患兒；②伴有先天性呼吸道畸形、先天性心臟病等先天性疾病患兒；③合并嚴(yán)重腦部疾??；④鼻出血、肺出血患兒。

1.2 方法

所有患兒均給予抗感染、糾正水電解質(zhì)失衡、支氣管擴(kuò)張等常規(guī)治療。

A組再給予nCPAP輔助治療。采用西門子公司生產(chǎn)的邁柯維SERVO-s呼吸機(jī)，選擇無創(chuàng)模式進(jìn)行通氣支持，氧氣濃度為40%～60%，流量為48～20L/min，壓力4～8cmH2O。

B組給予HFNC輔助治療。采用新西蘭Fisher ＆Paykel公司生產(chǎn)的高流量呼吸濕化儀（AIR V02）治療，設(shè)置高流量給氧模式，氧氣濃度及流量分別為40%～60%、2L/（kg·min），氧氣溫度濕度分別為34～36℃、＞99%?？筛鶕?jù)患兒血氧飽和度（SpO2）及動脈血氣結(jié)果調(diào)節(jié)氧流量。

待患兒胸部X片及臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，呼吸機(jī)參數(shù)降低至FiO2≤0.3，血氣指標(biāo)基本恢復(fù)正常，可撤去呼吸機(jī)，改為經(jīng)鼻導(dǎo)管通氣。均觀察至患兒出院。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）康復(fù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組患兒的無創(chuàng)通氣時間、ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)。

（2）血氣分析：于治療前（通氣支持前）、治療后12h，采集患兒的橈動脈血，用血氣電解質(zhì)分析儀（羅氏cobasb123型）測定患兒的PaO2、氧合指數(shù)（PcO2/FiO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、SpO2、pH。

（3）生命體征：于治療前（通氣支持前）、治療后12h，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀（邁瑞PM800）測定患兒的呼吸頻率（RR）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。

（4）各體征消失時間：記錄兩組患兒氣促、發(fā)紺、三凹征、肺部啰音的消失時間。

（5）并發(fā)癥：記錄兩組患兒在通氣支持期間出現(xiàn)的鼻損傷（包括鼻部表皮脫落、鼻中隔損傷、鼻黏膜紅腫、潰瘍、鼻孔擴(kuò)大）、氣漏綜合征（包括皮下、縱隔氣腫、氣胸）、腹脹（表現(xiàn)為腹壁緊張、膨?。?/p>

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述計量資料，采用t檢驗；[n（%）]描述計數(shù)資料，采用χ2檢驗；當(dāng)P＜0.05時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)相關(guān)指標(biāo)對比

B組的無創(chuàng)通氣時間、ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)均較A組短（P＜0.05），見表1。

表1 兩組康復(fù)相關(guān)指標(biāo)對比（）

表1 兩組康復(fù)相關(guān)指標(biāo)對比（）

2.2 兩組血氣分析對比

治療前，兩組的PaO2、PaCO2、PcO2/FiO2、pH、SpO2對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療12h后，兩組的PaCO2均下降，且B組低于A組，兩組的PaO2、PcO2/FiO2、pH、SpO2均上升，且B組高于A組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血氣分析對比（）

表2 兩組血氣分析對比（）

注：*P＜0.05，表示與同組治療前比較。

2.3 兩組生命體征對比

治療前，兩組的RR、HR、MAP對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療12h后，兩組的RR、HR、MAP均下降，且B組低于A組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生命體征對比（）

表3 兩組生命體征對比（）

注：*P＜0.05，表示與同組治療前比較。

2.4 兩組各體征消失時間對比

B組患兒氣促、發(fā)紺、三凹征、肺部啰音消失時間均短于A組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組各體征消失時間對比（，d）

表4 兩組各體征消失時間對比（，d）

2.5 兩組并發(fā)癥對比

A組并發(fā)癥發(fā)生率為40.00%，B組的并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%。對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥對比[n（%）]

3 討論

由于嬰幼兒的肺彈力組織發(fā)育差、肺泡數(shù)目少及免疫功能未發(fā)育完全，容易罹患肺炎，且肺炎的病情進(jìn)展快，常累及全身多個系統(tǒng)，極易發(fā)展為SP[6]，威脅患兒的生命健康。對于SP出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難的呼吸衰竭患兒，需在基礎(chǔ)治療上給予高氧濃度的無創(chuàng)呼吸支持，其中nCPAP為臨床常用于輔助治療SP伴呼吸衰竭患兒的方式，可持續(xù)輸入恒定的氧濃度和氧流量，并配比口鼻密閉系統(tǒng)，以維持呼吸道內(nèi)壓力相對穩(wěn)定。但這種通氣支持方式會引起一定并發(fā)癥，如引起鼻損傷、腹脹等并發(fā)癥；另外，其氣體未經(jīng)濕化及加溫，干冷氣體可降低肺順應(yīng)性，進(jìn)而影響血氣及氧合的恢復(fù)[7]。HFNC是將輸送的氣體進(jìn)行加溫、加濕，且未采用密閉回路。將HFNC用于SP伴呼吸衰竭的輔助治療，以期能加快患兒的血氣恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示：B組的無創(chuàng)通氣時間、ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)均較A組短，B組治療12h后的PaCO2低于A組，B組的PaO2、PcO2/FiO2、pH、SpO2高于A組（P＜0.05），說明HFNC可快速改善SP并呼吸衰竭患兒的血氣相關(guān)指標(biāo)，可加快患兒康復(fù)。nCPAP可持續(xù)為患兒輸注恒量及濃度的氧氣，且具有口鼻密閉系統(tǒng)，可維持氣道內(nèi)相對穩(wěn)定的壓力和穩(wěn)定的呼氣末正壓，從而促使肺內(nèi)肺泡擴(kuò)張，并避免氣道萎縮，減輕呼吸做功，從而改善患兒的血氣及氧合[8]。HFNC是應(yīng)用加溫加濕系統(tǒng)將空氣、氧氣混合氣體加溫至接近人體溫度，并將氣體濕化接近100%，可快速改善氧合，減少鼻咽部和上呼吸道的生理無效腔，有助于提高鼻黏膜的清除功能，并促進(jìn)肺泡開放，加強(qiáng)肺部氣體交換；另外HFNC可根據(jù)患兒通氣情況調(diào)節(jié)氧濃度和流速，在其病情嚴(yán)重時給予更高濃度的氧，從而快速有效改善患兒血氣和肺部氧合情況。與黃紅霞[9]等學(xué)者的研究一致，本研究進(jìn)一步證實了HFNC用于治療呼吸衰竭的有效性及臨床價值。

B組治療12h后的RR、HR、MAP低于A組，B組患兒各體征消失時間均短于A組（P＜0.05），說明HFNC可快速促進(jìn)SP并呼吸衰竭患兒生命體征恢復(fù)，并加快各臨床癥狀體征緩解。HFNC可充分濕化氣道，確保患兒的氣道處于生理濕化狀態(tài)，利于患兒的氣道纖毛恢復(fù)運動功能；同時可稀釋呼吸道內(nèi)的分泌物，有利于分泌物的排出，保持呼吸道通暢，減少患兒降低呼吸阻力和呼吸肌做功，從而減輕呼吸困難引起的心率、呼吸頻率加快，促進(jìn)患兒各癥狀體征的恢復(fù)。以及HFNC可提高患兒的給氧舒適度，減少鼻黏膜干燥損傷，且該給氧系統(tǒng)不需要密封回路，可減少腹脹、鼻損傷并發(fā)癥發(fā)生，減少了患兒不適感，也有利于生命體征的穩(wěn)定。此外，俞春梅[10]研究表示HFNC治療SP并呼吸衰竭患兒的并發(fā)癥少于nCPAP，而本研究發(fā)現(xiàn)兩組的并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，與石丹英等報道的結(jié)果不一致，可能由于本研究納入觀察的樣本量偏少，不足以形成統(tǒng)計學(xué)差異。

綜上所述，HFNC及nCPAP輔助治療SP并呼吸衰竭患兒的并發(fā)癥發(fā)生情況相當(dāng)，但HFNC在患兒血氣相關(guān)指標(biāo)、生命體征恢復(fù)及促進(jìn)各癥狀緩解方面更具優(yōu)勢，有利于患兒康復(fù)出院。